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Anestesia regional múltiple con seguridad: cómo bloquear sin comprometer la respiración ULTRADISSECTIONGROUP® | Caso clínico docente En anestesia regional, el objetivo no es hacer más bloqueos. El objetivo es hacer los bloqueos correctos, en el paciente correcto, con la estrategia correcta. Este caso analiza un escenario de alta exigencia: un paciente joven, sano, con múltiples fracturas en miembros superiores y clavícula, donde el reto era lograr anestesia quirúrgica completa sin recurrir a anestesia general y sin comprometer la función respiratoria. La pregunta no era: ¿qué bloqueo hago? La pregunta era: ¿cómo cubro todo sin bloquear lo que no debo? 1. Presentación del caso Paciente masculino de 36 años, 70 kg, sano, sin comorbilidades relevantes. Lesiones traumáticas: fractura bilateral de radio distal fractura de clavícula izquierda Cirugía programada: reducción y fijación bilateral de radio osteosíntesis de clavícula izquierda El objetivo anestésico era claro: evitar anestesia general conseguir anestesia regional suficiente preservar la función diafragmática mantener al paciente despierto, cómodo y seguro 2. El problema: no todo bloqueo eficaz es seguro En una cirugía bilateral de miembros superiores, pensar automáticamente en bloqueos supraclaviculares o interescalénicos puede ser peligroso. Ambos abordajes pueden asociarse a paresia frénica. En un bloqueo unilateral esto puede ser tolerable en muchos pacientes. Pero en un escenario bilateral, el riesgo cambia por completo. Una paresia diafragmática bilateral puede convertir una anestesia regional “elegante” en una insuficiencia respiratoria evitable. Por eso, el razonamiento no debe centrarse solo en la cobertura quirúrgica, sino en la fisiología respiratoria que se quiere preservar. 3. La estrategia elegida La alternativa fue diseñar una anestesia regional múltiple, pero controlada: bloqueo infraclavicular bilateral bloqueo del plexo cervical superficial izquierdo bloqueo de la fascia clavipectoral izquierda Esta combinación permite cubrir: miembros superiores distales territorio de clavícula piel supraclavicular planos fasciales relacionados con la osteosíntesis clavicular Todo ello evitando bloqueos proximales con mayor riesgo de compromiso frénico. 4. Bloqueo infraclavicular bilateral El bloqueo infraclavicular permite acceder a los cordones del plexo braquial: cordón lateral cordón medial cordón posterior Esta localización es especialmente útil para cirugía distal del miembro superior, ya que ofrece cobertura amplia sin acercarse tanto al nervio frénico como ocurre con abordajes más proximales. En este caso se utilizó: ropivacaína 0,5% 10 mL por lado inyección fraccionada aspiración frecuente ecografía en plano neuroestimulación como confirmación funcional Dosis: 20 mL × 5 mg/mL = 100 mg de ropivacaína 5. Cobertura de clavícula: plexo cervical superficial y fascia clavipectoral La fractura de clavícula exige pensar más allá del plexo braquial distal. La clavícula recibe contribuciones sensitivas complejas, incluyendo territorio supraclavicular y planos fasciales profundos. Bloqueo del plexo cervical superficial Se utilizó para cubrir la piel supraclavicular y la región proximal relacionada con el abordaje clavicular. ropivacaína 0,375% 3 mL dosis aproximada: 11,25 mg Bloqueo de la fascia clavipectoral El bloqueo del plano clavipectoral permite depositar anestésico local en un plano fascial relevante para cirugía de clavícula. ropivacaína 0,375% 20 mL dosis aproximada: 75 mg Esta combinación permitió ampliar la cobertura sin recurrir a un interescalénico. 6. Cálculo total de dosis La dosis total de ropivacaína fue: 100 mg por bloqueos infraclaviculares bilaterales 11,25 mg por plexo cervical superficial 75 mg por bloqueo clavipectoral Total: 186,25 mg de ropivacaína Ajustado al peso: 186,25 mg ÷ 70 kg = 2,66 mg/kg Aunque clínicamente fue bien tolerado, este cálculo deja una enseñanza fundamental: en bloqueos múltiples, la seguridad no se estima por intuición; se calcula. 7. Medidas de seguridad aplicadas La estrategia incluyó medidas esenciales: lavado quirúrgico y técnica estéril visualización ecográfica continua de la aguja inyecciones fraccionadas en bolos pequeños aspiración antes de cada fracción monitorización continua registro de dosis total kit de emulsión lipídica disponible vasopresores y equipo de vía aérea preparados La seguridad no dependió de una sola medida. Dependió de un sistema. 8. Resultado clínico La cirugía se realizó completamente bajo anestesia regional. sin conversión a anestesia general paciente despierto y colaborador sin dolor intraoperatorio sin náuseas ni depresión respiratoria sin signos de toxicidad por anestésico local sin paresia diafragmática bilateral El éxito no fue hacer muchos bloqueos. El éxito fue que cada bloqueo tenía una razón. 9. Discusión anatómico-funcional Este caso demuestra el valor de pensar en anatomía funcional. El plexo braquial no se debe abordar siempre desde el mismo sitio. Cada abordaje compra una cobertura, pero también paga un precio fisiológico. El infraclavicular cubre cordones y preserva mejor la función diafragmática. El plexo cervical superficial cubre piel supraclavicular. El plano clavipectoral aporta cobertura fascial para cirugía de clavícula. La combinación de planos fasciales y plexos superficiales permitió construir una anestesia regional amplia sin comprometer el diafragma. 10. Riesgos evitados El caso evitó varios riesgos importantes: paresia diafragmática bilateral toxicidad sistémica por anestésico local punción vascular o intraneural bloqueo insuficiente uso innecesario de opioides conversión a anestesia general Cada riesgo fue prevenido no por suerte, sino por planificación. 11. Enseñanzas docentes No existe una técnica perfecta; existen indicaciones correctas. La anatomía funcional debe guiar la elección del abordaje. El volumen no reemplaza la precisión. En bloqueos múltiples, siempre se calcula la dosis total. Fraccionar es proteger. Evitar anestesia general no justifica asumir un riesgo respiratorio mayor. Conclusión Este caso muestra cómo la anestesia regional puede resolver escenarios quirúrgicos complejos cuando se aplica con criterio anatómico, cálculo farmacológico y disciplina de seguridad. El objetivo no era demostrar que se podían hacer muchos bloqueos. El objetivo era construir una anestesia regional completa sin comprometer la respiración. Y esa es la verdadera enseñanza: no hay técnica perfecta; hay estrategia correcta. 🎧 Escuchar el podcast ULTRADISSECTIONGROUP® Multiple Regional Blocks Done Safely: How to Achieve Surgical Anesthesia Without Compromising Respiration ULTRADISSECTIONGROUP® | Educational Clinical Case In regional anesthesia, the goal is not to perform more blocks. The goal is to perform the right blocks, in the right patient, with the right strategy. This case explores a challenging scenario: a young, healthy patient with multiple upper-extremity fractures and a clavicle fracture, where the objective was to achieve complete surgical anesthesia without general anesthesia and without compromising respiratory function. The question was

“Doctor, si ya tiene una espinal… ¿por qué se mueve la pierna?” Neuroestimulación tras anestesia espinal explicada desde la fisiología ULTRADISSECTIONGROUP® | Temporada 3 · Episodio 13 Hay momentos en quirófano que no se olvidan. No porque algo salga mal… sino porque algo que “no debería pasar”… pasa. Una pierna completamente bloqueada… que de repente se mueve. Y ahí empieza el aprendizaje real. 🧠 1. El caso que lo cambia todo Paciente varón, 72 años, programado para prótesis total de rodilla. Antecedentes sin relevancia neurológica, buen estado general, dolor intenso al caminar. El plan anestésico: anestesia espinal para la cirugía bloqueo femoral para analgesia postoperatoria Un plan clásico. Lógico. Eficiente. Hasta que aparece la duda: ¿Tiene sentido hacer un bloqueo periférico si la pierna ya está “muerta”? ⚠️ 2. La escena en quirófano La espinal es técnicamente perfecta: nivel sensitivo adecuado Bromage 3 ausencia total de movimiento voluntario La cirugía se realiza sin problemas. Al finalizar, se decide realizar un bloqueo femoral con neuroestimulación. Se posiciona la aguja, se reduce la intensidad… 💥 Y la pierna se mueve. Contracción clara del cuádriceps. El residente se queda en silencio. “Doctor… ¿no se supone que la espinal está funcionando?” 🧬 3. La clave: entender la vía motora Para entender lo que ocurre, hay que olvidar la técnica y volver a la fisiología. Primera neurona motora ubicada en la corteza motora envía la orden de movimiento desciende por el tracto corticoespinal Segunda neurona motora ubicada en el asta anterior de la médula sale por la raíz ventral forma el nervio periférico Unidad motora nervio periférico placa neuromuscular músculo Si la segunda neurona dispara… el músculo se contrae. 🧠 4. Qué hace realmente la anestesia espinal La anestesia espinal actúa a nivel de: raíces nerviosas espacio subaracnoideo Bloquea: la transmisión sensitiva la transmisión motora Pero hay algo clave: NO destruye el nervio periférico. El nervio femoral distal: sigue intacto sigue excitable sigue conectado al músculo Simplemente, ha perdido la señal “desde arriba”. ⚡ 5. Qué hace el neuroestimulador El neuroestimulador cambia completamente el circuito. No usa la vía fisiológica normal. Hace esto: aplica corriente directamente al nervio despolariza la motoneurona inferior genera un potencial de acción local activa la placa motora contrae el músculo Bypassea completamente la espinal. 💡 6. La analogía que lo explica todo Imagina una lámpara: la espinal es el interruptor del pasillo el nervio es el cable el músculo es la bombilla Si apagas el interruptor, la luz no enciende. Pero si conectas una batería directamente al cable: 💡 La bombilla se enciende igual. Eso es exactamente lo que hace el neuroestimulador. 🎯 7. Error conceptual frecuente Muchos interpretan la respuesta motora como: fallo de la espinal bloqueo incompleto Pero en realidad: la respuesta motora confirma que el nervio periférico está vivo. 📌 8. Puntos clave clínicos La espinal bloquea raíces, no nervios periféricos. La neuroestimulación evalúa excitabilidad distal. La vía motora es un circuito en serie. Si estimulas distal al bloqueo, puedes generar respuesta. No es un test de eficacia de la espinal. 🏥 9. Implicación práctica Sí tiene sentido realizar un bloqueo periférico tras una espinal. De hecho, es una combinación muy potente: espinal → cirugía bloqueo periférico → analgesia postoperatoria Resultado: menos dolor menos opioides mejor recuperación 📊 10. Evolución del paciente El paciente: despierta sin dolor requiere menos opioides mejor movilización Pero el verdadero resultado no está en el paciente… Está en el residente que entendió lo que vio. 🏁 Conclusión Cuando una pierna “bloqueada” se mueve con neuroestimulación: no es un error. Es fisiología en vivo. La espinal bloquea la comunicación central. Pero el sistema periférico sigue funcionando. Y cuando entiendes eso… dejas de memorizar técnicas y empiezas a pensar como anestesiólogo. 🎧 Escuchar el podcast ULTRADISSECTIONGROUP® “Doctor, if the spinal is working… why does the leg still move?” Neurostimulation After Spinal Anesthesia Explained ULTRADISSECTIONGROUP® | Season 3 · Episode 13 There are moments in the operating room you never forget. Not because something goes wrong… but because something that “shouldn’t happen”… happens. A completely blocked leg… that suddenly moves. And that’s where real learning begins. 🧠 1. The Case That Changes Everything A 72-year-old male scheduled for a total knee replacement. No relevant neurological history, good baseline condition, severe pain when walking. The anesthetic plan: spinal anesthesia for surgery femoral nerve block for postoperative analgesia A classic, logical, efficient plan. Until the key question appears: Does it make sense to perform a peripheral block if the leg is already “paralyzed”? ⚠️ 2. The Operating Room Scene The spinal anesthesia is technically perfect: adequate sensory level Bromage 3 complete absence of voluntary movement The surgery proceeds uneventfully. At the end, a femoral nerve block with nerve stimulation is planned. The needle is positioned. Current is reduced… 💥 And the leg moves. Clear quadriceps contraction. The resident freezes. “Doctor… if the spinal is working, why is the leg moving?” 🧬 3. The Key: Understanding the Motor Pathway To understand this, you must leave technique aside and return to physiology. Upper Motor Neuron located in the motor cortex initiates voluntary movement descends through the corticospinal tract Lower Motor Neuron located in the anterior horn of the spinal cord exits via the ventral root forms the peripheral nerve Motor Unit peripheral nerve neuromuscular junction muscle fiber If the lower motor neuron fires… the muscle contracts. 🧠 4. What Spinal Anesthesia Really Does Spinal anesthesia acts at the level of: nerve roots subarachnoid space It blocks: sensory transmission motor transmission But here is the key point: It does NOT destroy the peripheral nerve. The femoral nerve distal to the roots: remains intact remains excitable remains connected to the muscle It has simply lost the signal from above. ⚡ 5. What the Nerve Stimulator Does The nerve stimulator completely changes the circuit. It bypasses the normal physiological pathway. It does the following: applies electrical current directly to the nerve depolarizes the lower motor neuron axon generates a local action potential activates the neuromuscular junction produces muscle contraction It bypasses

Analgesia avanzada en mastectomía bilateral: bloqueo PEC e infusión continua con ropivacaína sin perder de vista la dosis ULTRADISSECTIONGROUP® | Caso clínico docente En cirugía de mama mayor, la analgesia multimodal ya no puede limitarse a “poner un bloqueo” y esperar que todo funcione. Cuando hablamos de una mastectomía bilateral, con bloqueos PEC bilaterales y catéteres interfasciales para perfusión continua, el reto no está solo en la técnica ecoguiada. El verdadero reto está en saber calcular, ajustar y vigilar la dosis real de anestésico local que el paciente recibe hora tras hora. :contentReference[oaicite:0]{index=0} El error frecuente no es elegir ropivacaína. El error es pensar en mililitros y olvidarse de los mg/kg/h. 1. El escenario clínico Paciente mujer de 57 kg, programada para mastectomía bilateral. El plan analgésico diseñado fue: bloqueo PEC I / PEC II bilateral colocación de catéter interfascial entre pectoral mayor y pectoral menor perfusión continua postoperatoria con ropivacaína A primera vista, la estrategia parece lógica: cirugía bilateral, dolor de pared torácica, necesidad de reducir opioides y mantener analgesia continua. Pero en perfusión bilateral, la pregunta crítica no es solamente: ¿Está bien colocado el catéter? La pregunta realmente importante es: ¿Cuántos miligramos por kilo por hora está recibiendo esta paciente? 2. Base anatómica del bloqueo PEC Los bloqueos PEC son técnicas interfasciales ecoguiadas diseñadas para cubrir territorios relevantes en cirugía de mama y pared torácica anterior. PEC I El plano principal se encuentra entre el músculo pectoral mayor y el músculo pectoral menor. Su objetivo principal es cubrir los nervios pectorales: nervio pectoral medial nervio pectoral lateral PEC II La extensión lateral del bloqueo permite alcanzar planos relacionados con el serrato anterior y ramas intercostales. Esto amplía la cobertura hacia: ramas intercostales T2–T6 territorio lateral de la pared torácica componente somático de la cirugía mamaria En una mastectomía bilateral, esta lógica anatómica tiene sentido, pero la bilateralidad cambia por completo el cálculo farmacológico. 3. Técnica ecoguiada: el plano importa La técnica se realiza habitualmente con transductor lineal en posición parasagital infraclavicular. Las estructuras principales a identificar son: músculo pectoral mayor, más superficial músculo pectoral menor, más profundo plano interfascial entre ambos La aguja se introduce en plano, buscando una hidrodissección clara del espacio interfascial. En este caso, el catéter se coloca precisamente en ese plano para permitir una perfusión continua. En bloqueos interfasciales, el plano correcto no solo define la eficacia. También define cuánto volumen necesitas para lograr difusión. 4. Estrategia farmacológica: por qué ropivacaína La ropivacaína es una elección habitual para perfusiones continuas por su perfil de seguridad relativo frente a otros anestésicos locales de larga duración. Tiene menor cardiotoxicidad que la bupivacaína y permite mantener analgesia prolongada en planos periféricos. En este caso, se planteó ropivacaína al 0,1%. La equivalencia es sencilla: Ropivacaína 0,1% = 1 mg/mL Y aquí empieza el razonamiento importante. 5. El problema clínico real: perfusión bilateral La perfusión inicial fue: ropivacaína 0,1% 10 mL/h por lado 20 mL/h total Si solo miras el flujo, podría parecer razonable. Pero si calculas la dosis: 20 mL/h × 1 mg/mL = 20 mg/h Ahora ajustamos por peso: 20 mg/h ÷ 57 kg = 0,35 mg/kg/h Este valor puede parecer todavía “posible”, pero se encuentra en un rango alto para una perfusión continua, especialmente si consideramos tres factores: la técnica es bilateral la paciente pesa 57 kg la perfusión puede mantenerse durante muchas horas 6. Concepto clave: la toxicidad no depende del volumen Este es el centro docente del episodio. La toxicidad sistémica por anestésico local no depende del volumen. Depende de la dosis real administrada. Y la dosis real se expresa en: mg/h y mg/kg/h En una perfusión interfascial, el volumen ayuda a difundir. Pero los miligramos son los que determinan la carga sistémica. Por eso, en bloqueos como PEC, TAP, ESP o serrato, muchas veces conviene mantener volumen y reducir concentración. 7. Objetivo terapéutico: bajar a un rango más seguro El objetivo razonable fue reducir la dosis hacia: 0,2–0,25 mg/kg/h Para una paciente de 57 kg, esto equivale aproximadamente a: 11–14 mg/h La perfusión inicial de 20 mg/h quedaba por encima de ese objetivo. Por tanto, había que ajustar. 8. Opción 1: mantener concentración y bajar flujo Una posibilidad era mantener ropivacaína al 0,1% y reducir el flujo total. Por ejemplo: 12–14 mL/h total equivalente a 12–14 mg/h Esto habría reducido la dosis a un rango más cómodo. Sin embargo, en bloqueos interfasciales hay un problema: si bajas demasiado el volumen, puedes comprometer la difusión del plano. 9. Opción 2: mantener volumen y bajar concentración La opción elegida fue más fisiológica para el plano interfascial: mantener el volumen y reducir la concentración Se bajó la concentración a: ropivacaína 0,05% La equivalencia es: 0,05% = 0,5 mg/mL Con el mismo flujo total: 20 mL/h × 0,5 mg/mL = 10 mg/h Ajustado por peso: 10 mg/h ÷ 57 kg = 0,17 mg/kg/h Este cambio mantiene la difusión del plano y reduce de forma clara la carga sistémica. 10. Preparación práctica de la dilución La preparación fue sencilla: 250 mL de ropivacaína al 0,1% + 250 mL de suero fisiológico Resultado: 500 mL de ropivacaína al 0,05% Es decir, una solución de 0,5 mg/mL. 11. Comparación antes y después Parámetro Antes Después Concentración 0,1% 0,05% Flujo total 20 mL/h 20 mL/h Dosis total 20 mg/h 10 mg/h Dosis por peso 0,35 mg/kg/h 0,17 mg/kg/h El cambio clínicamente relevante no fue bajar el volumen. Fue bajar la carga sistémica manteniendo la difusión. 12. Seguridad y monitorización En una perfusión continua bilateral, la vigilancia no es opcional. Debe prestarse atención a signos neurológicos tempranos: parestesias peribucales tinnitus alteración del nivel de conciencia mareo o síntomas inespecíficos Y también a signos cardiovasculares: bradicardia QRS ancho arritmias inestabilidad hemodinámica En este caso, los factores de riesgo eran claros: bilateralidad peso relativamente bajo perfusión prolongada posible acumulación progresiva 13. Perlas clínicas del episodio En bloqueos interfasciales, el volumen importa para la difusión. En perfusión continua, la toxicidad depende de los miligramos, no de los mililitros. En bloqueos bilaterales, siempre debes pensar

Cuando no puedes poner una epidural: reconstruyendo la analgesia abdominal capa por capa ULTRADISSECTIONGROUP® | Caso clínico docente Hay casos que no te obligan a demostrar una técnica. Te obligan a demostrar criterio. Este episodio parte de una situación compleja: una paciente de 68 años, 77 kg, sometida a cirugía oncológica abdominal, que posteriormente presenta dehiscencia sutural, peritonitis fecaloidea y necesidad de reintervención urgente. El escenario ya no es limpio, electivo ni previsible. Es una paciente séptica, con dolor intenso, abdomen contaminado y coagulopatía. El dato decisivo: INR 1,5. :contentReference[oaicite:0]{index=0} Cuando no puedes usar una epidural, no basta con buscar “otro bloqueo”. Tienes que reconstruir la analgesia abdominal por capas. 1. El problema real: la epidural ya no es defendible En cirugía abdominal mayor, la epidural suele ser una de las herramientas analgésicas más potentes. Pero en esta paciente, el contexto cambia por completo: sepsis abdomen contaminado dolor extremo coagulopatía INR 1,5 En ese escenario, una epidural deja de ser una opción cómoda y pasa a ser una técnica difícil de justificar con tranquilidad. Y ahí aparece la pregunta central: ¿Qué haces cuando tu herramienta más potente desaparece del tablero? 2. El error frecuente: intentar sustituir la epidural con un solo bloqueo Uno de los errores más comunes es pensar que la epidural puede reemplazarse con una sola técnica periférica. Pero la epidural no es solamente una técnica. Es un concepto analgésico multicapa. La epidural puede cubrir: pared abdominal peritoneo víscera componente simpático parte de la respuesta al estrés quirúrgico Por eso, cuando no puedes usarla, no puedes copiarla con una sola aguja. Tienes que reconstruirla de forma estratégica. 3. El modelo clave: el dolor abdominal no es uno solo El dolor abdominal quirúrgico tiene al menos dos grandes componentes: Dolor somático piel músculo fascia pared abdominal incisión quirúrgica Dolor visceral peritoneo tracción distensión inflamación manipulación intestinal Los bloqueos de pared abdominal no producen analgesia visceral. Eso no es una opinión. Es anatomía funcional y fisiología clínica. Si solo tratas la pared, dejas dolor dentro. Y si dejas dolor dentro, el paciente lo va a expresar. 4. La estrategia: construir analgesia por capas En este caso, la analgesia no se improvisó. Se construyó de forma progresiva: control intraoperatorio con anestesia general titulable transición opioide planificada instilación intraperitoneal para el componente visceral/peritoneal bloqueo bilateral de la vaina de los rectos para el componente somático La pregunta no fue “¿qué bloqueo hago?”. La pregunta fue: ¿Qué capa del dolor estoy tratando y cuál me falta por cubrir? 5. Primera capa: control intraoperatorio La anestesia general se realizó con: propofol en TCI remifentanilo en TCI Esta elección tenía sentido porque el terreno era inestable, la cirugía agresiva y el estímulo quirúrgico cambiante. El remifentanilo permite un control muy fino del estímulo intraoperatorio, pero tiene una trampa conocida: si no planificas la salida, el despertar puede convertirse en un precipicio analgésico. 6. Segunda capa: la transición analgésica Cuarenta minutos antes de finalizar la cirugía, se administraron: 10 mg de morfina intravenosa No se administró al final, ni como rescate, ni de forma apresurada. Se administró con tiempo. El objetivo era crear un puente farmacológico entre el intraoperatorio y el postoperatorio, evitando que la paciente despertara en el vacío analgésico del remifentanilo. 7. Tercera capa: el componente visceral Después de que los cirujanos lavaran, controlaran el campo y dejaran la situación lo más ordenada posible, se realizó una instilación intraperitoneal con: 200 mg de ropivacaína diluidos en 200 mL La cuenta es sencilla: 200 mg / 200 mL = 1 mg/mL = ropivacaína al 0,1 % Una concentración baja, diluida, extendida y pensada para superficie. Esto no era un bloqueo de pared. No era línea media. No era piel ni músculo. Era una estrategia para modular la capa visceral y peritoneal desde la cavidad. Y eso era clave porque la paciente no tenía solamente una incisión: tenía una peritonitis fecaloidea. En ese contexto, el dolor visceral manda. 8. Cuarta capa: el componente somático Posteriormente se realizó un bloqueo bilateral de la vaina de los rectos. Ahora sí hablamos de: pared anterior línea media dolor somático incisión abdominal El bloqueo de la vaina de los rectos es una técnica excelente, pero solamente para lo que realmente cubre. No cubre bien el dolor visceral. No sustituye la analgesia peritoneal. No reemplaza por sí solo a la epidural. En un abdomen séptico complejo, un bloqueo de rectos aislado es insuficiente. 9. Resultado clínico: cero dolor no fue magia La paciente despertó: tranquila orientada colaboradora obedeciendo órdenes sin agitación sin alteración del sensorio sin cambios electrocardiográficos Y lo más llamativo: cero dolor En un caso así, “cero dolor” no es casualidad. Es arquitectura analgésica. 10. La otra cara de la multimodalidad: riesgo de LAST Combinar una carga intraperitoneal de ropivacaína con un bloqueo de pared en una paciente séptica exige prudencia. La sepsis puede alterar: pH proteínas plasmáticas absorción sistémica distribución farmacológica Eso implica riesgo potencial de toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST). En este caso, no hubo datos clínicos de LAST: sin alteración del sensorio sin convulsiones sin arritmias sin deterioro hemodinámico atribuible al anestésico local Pero el mensaje docente es fundamental: los grandes depósitos diluidos pueden tardar horas en alcanzar su pico plasmático. La vigilancia no termina al salir del quirófano. Continúa en reanimación. 11. La alternativa docente: analgesia preperitoneal Cuando hablamos de alternativas a la epidural en cirugía abdominal, no todo se reduce al TAP o al bloqueo de la vaina de los rectos. Existe una estrategia con gran valor práctico: analgesia preperitoneal Especialmente mediante catéteres de infusión continua colocados en el plano preperitoneal. Esta técnica puede proporcionar analgesia mantenida durante 48–72 horas, con un perfil atractivo en pacientes donde la epidural no es adecuada. 12. Intraperitoneal no es preperitoneal Este punto debe quedar claro: Instilación intraperitoneal Trata el abdomen desde dentro. Distribuye anestésico local en la cavidad y busca modular el componente visceral y peritoneal desde la superficie interna. Analgesia preperitoneal Trata la herida desde un plano profundo de la pared, entre el peritoneo