Anestesia regional múltiple con seguridad: cómo bloquear sin comprometer la respiración
ULTRADISSECTIONGROUP® | Caso clínico docente
En anestesia regional, el objetivo no es hacer más bloqueos. El objetivo es hacer los bloqueos correctos, en el paciente correcto, con la estrategia correcta.
Este caso analiza un escenario de alta exigencia: un paciente joven, sano, con múltiples fracturas en miembros superiores y clavícula, donde el reto era lograr anestesia quirúrgica completa sin recurrir a anestesia general y sin comprometer la función respiratoria.
La pregunta no era: ¿qué bloqueo hago? La pregunta era: ¿cómo cubro todo sin bloquear lo que no debo?
1. Presentación del caso
Paciente masculino de 36 años, 70 kg, sano, sin comorbilidades relevantes.
Lesiones traumáticas:
- fractura bilateral de radio distal
- fractura de clavícula izquierda
Cirugía programada:
- reducción y fijación bilateral de radio
- osteosíntesis de clavícula izquierda
El objetivo anestésico era claro:
- evitar anestesia general
- conseguir anestesia regional suficiente
- preservar la función diafragmática
- mantener al paciente despierto, cómodo y seguro
2. El problema: no todo bloqueo eficaz es seguro
En una cirugía bilateral de miembros superiores, pensar automáticamente en bloqueos supraclaviculares o interescalénicos puede ser peligroso.
Ambos abordajes pueden asociarse a paresia frénica. En un bloqueo unilateral esto puede ser tolerable en muchos pacientes.
Pero en un escenario bilateral, el riesgo cambia por completo.
Una paresia diafragmática bilateral puede convertir una anestesia regional “elegante” en una insuficiencia respiratoria evitable.
Por eso, el razonamiento no debe centrarse solo en la cobertura quirúrgica, sino en la fisiología respiratoria que se quiere preservar.
3. La estrategia elegida
La alternativa fue diseñar una anestesia regional múltiple, pero controlada:
- bloqueo infraclavicular bilateral
- bloqueo del plexo cervical superficial izquierdo
- bloqueo de la fascia clavipectoral izquierda
Esta combinación permite cubrir:
- miembros superiores distales
- territorio de clavícula
- piel supraclavicular
- planos fasciales relacionados con la osteosíntesis clavicular
Todo ello evitando bloqueos proximales con mayor riesgo de compromiso frénico.
4. Bloqueo infraclavicular bilateral
El bloqueo infraclavicular permite acceder a los cordones del plexo braquial:
- cordón lateral
- cordón medial
- cordón posterior
Esta localización es especialmente útil para cirugía distal del miembro superior, ya que ofrece cobertura amplia sin acercarse tanto al nervio frénico como ocurre con abordajes más proximales.
En este caso se utilizó:
- ropivacaína 0,5%
- 10 mL por lado
- inyección fraccionada
- aspiración frecuente
- ecografía en plano
- neuroestimulación como confirmación funcional
Dosis:
20 mL × 5 mg/mL = 100 mg de ropivacaína
5. Cobertura de clavícula: plexo cervical superficial y fascia clavipectoral
La fractura de clavícula exige pensar más allá del plexo braquial distal.
La clavícula recibe contribuciones sensitivas complejas, incluyendo territorio supraclavicular y planos fasciales profundos.
Bloqueo del plexo cervical superficial
Se utilizó para cubrir la piel supraclavicular y la región proximal relacionada con el abordaje clavicular.
- ropivacaína 0,375%
- 3 mL
- dosis aproximada: 11,25 mg
Bloqueo de la fascia clavipectoral
El bloqueo del plano clavipectoral permite depositar anestésico local en un plano fascial relevante para cirugía de clavícula.
- ropivacaína 0,375%
- 20 mL
- dosis aproximada: 75 mg
Esta combinación permitió ampliar la cobertura sin recurrir a un interescalénico.
6. Cálculo total de dosis
La dosis total de ropivacaína fue:
- 100 mg por bloqueos infraclaviculares bilaterales
- 11,25 mg por plexo cervical superficial
- 75 mg por bloqueo clavipectoral
Total:
186,25 mg de ropivacaína
Ajustado al peso:
186,25 mg ÷ 70 kg = 2,66 mg/kg
Aunque clínicamente fue bien tolerado, este cálculo deja una enseñanza fundamental:
en bloqueos múltiples, la seguridad no se estima por intuición; se calcula.
7. Medidas de seguridad aplicadas
La estrategia incluyó medidas esenciales:
- lavado quirúrgico y técnica estéril
- visualización ecográfica continua de la aguja
- inyecciones fraccionadas en bolos pequeños
- aspiración antes de cada fracción
- monitorización continua
- registro de dosis total
- kit de emulsión lipídica disponible
- vasopresores y equipo de vía aérea preparados
La seguridad no dependió de una sola medida. Dependió de un sistema.
8. Resultado clínico
La cirugía se realizó completamente bajo anestesia regional.
- sin conversión a anestesia general
- paciente despierto y colaborador
- sin dolor intraoperatorio
- sin náuseas ni depresión respiratoria
- sin signos de toxicidad por anestésico local
- sin paresia diafragmática bilateral
El éxito no fue hacer muchos bloqueos. El éxito fue que cada bloqueo tenía una razón.
9. Discusión anatómico-funcional
Este caso demuestra el valor de pensar en anatomía funcional.
El plexo braquial no se debe abordar siempre desde el mismo sitio. Cada abordaje compra una cobertura, pero también paga un precio fisiológico.
- El infraclavicular cubre cordones y preserva mejor la función diafragmática.
- El plexo cervical superficial cubre piel supraclavicular.
- El plano clavipectoral aporta cobertura fascial para cirugía de clavícula.
La combinación de planos fasciales y plexos superficiales permitió construir una anestesia regional amplia sin comprometer el diafragma.
10. Riesgos evitados
El caso evitó varios riesgos importantes:
- paresia diafragmática bilateral
- toxicidad sistémica por anestésico local
- punción vascular o intraneural
- bloqueo insuficiente
- uso innecesario de opioides
- conversión a anestesia general
Cada riesgo fue prevenido no por suerte, sino por planificación.
11. Enseñanzas docentes
- No existe una técnica perfecta; existen indicaciones correctas.
- La anatomía funcional debe guiar la elección del abordaje.
- El volumen no reemplaza la precisión.
- En bloqueos múltiples, siempre se calcula la dosis total.
- Fraccionar es proteger.
- Evitar anestesia general no justifica asumir un riesgo respiratorio mayor.
Conclusión
Este caso muestra cómo la anestesia regional puede resolver escenarios quirúrgicos complejos cuando se aplica con criterio anatómico, cálculo farmacológico y disciplina de seguridad.
El objetivo no era demostrar que se podían hacer muchos bloqueos.
El objetivo era construir una anestesia regional completa sin comprometer la respiración.
Y esa es la verdadera enseñanza:
no hay técnica perfecta; hay estrategia correcta.
Multiple Regional Blocks Done Safely: How to Achieve Surgical Anesthesia Without Compromising Respiration
ULTRADISSECTIONGROUP® | Educational Clinical Case
In regional anesthesia, the goal is not to perform more blocks. The goal is to perform the right blocks, in the right patient, with the right strategy.
This case explores a challenging scenario: a young, healthy patient with multiple upper-extremity fractures and a clavicle fracture, where the objective was to achieve complete surgical anesthesia without general anesthesia and without compromising respiratory function.
The question was not: Which block should I perform?
The question was: How do I cover everything without blocking what I shouldn't?
1. Clinical Presentation
A 36-year-old male, weighing 70 kg, otherwise healthy, presented with:
- bilateral distal radius fractures
- left clavicle fracture
Planned procedures:
- bilateral radius fixation
- left clavicle osteosynthesis
The anesthetic goals were clear:
- avoid general anesthesia
- provide complete surgical anesthesia
- preserve diaphragmatic function
- maintain patient comfort and safety
2. The Problem: Not Every Effective Block Is Safe
In bilateral upper-extremity surgery, it may be tempting to automatically consider supraclavicular or interscalene blocks.
However, both approaches are associated with the risk of phrenic nerve involvement.
In unilateral procedures, this may be tolerated by many patients.
But in bilateral surgery, the equation changes completely.
Bilateral diaphragmatic paralysis can transform an elegant regional anesthetic plan into avoidable respiratory failure.
For that reason, the strategy must focus not only on surgical coverage but also on preserving respiratory physiology.
3. The Chosen Strategy
The solution was a carefully designed multiple-block regional anesthesia plan:
- bilateral infraclavicular blocks
- left superficial cervical plexus block
- left clavipectoral fascial plane block
This combination provided coverage for:
- distal upper extremities
- clavicular surgical territory
- supraclavicular skin
- deep fascial planes involved in clavicle fixation
All while avoiding proximal brachial plexus approaches with greater phrenic nerve risk.
4. Bilateral Infraclavicular Block
The infraclavicular approach targets the cords of the brachial plexus:
- lateral cord
- medial cord
- posterior cord
This location is particularly useful for distal upper-extremity surgery because it provides broad coverage while maintaining a safer distance from the phrenic nerve compared with more proximal approaches.
In this case:
- ropivacaine 0.5%
- 10 mL per side
- fractionated injection
- frequent aspiration
- in-plane ultrasound guidance
- nerve stimulation confirmation
Dose calculation:
20 mL × 5 mg/mL = 100 mg ropivacaine
5. Clavicle Coverage: Superficial Cervical Plexus and Clavipectoral Block
Clavicle surgery requires thinking beyond the distal brachial plexus.
Clavicular innervation is complex and includes supraclavicular sensory contributions and deep fascial structures.
Superficial Cervical Plexus Block
This block was used to cover the supraclavicular skin and proximal surgical field.
- ropivacaine 0.375%
- 3 mL
- approximately 11.25 mg
Clavipectoral Fascial Plane Block
The clavipectoral block targets a fascial plane highly relevant to clavicle surgery.
- ropivacaine 0.375%
- 20 mL
- approximately 75 mg
This combination expanded coverage without requiring an interscalene block.
6. Total Dose Calculation
Total ropivacaine administered:
- 100 mg from bilateral infraclavicular blocks
- 11.25 mg from superficial cervical plexus block
- 75 mg from clavipectoral block
Total:
186.25 mg of ropivacaine
Weight-adjusted:
186.25 mg ÷ 70 kg = 2.66 mg/kg
Although clinically well tolerated, this calculation teaches an essential lesson:
In multiple-block strategies, safety is never estimated by intuition. It is calculated.
7. Safety Measures Applied
Several safety measures were incorporated:
- strict sterile technique
- continuous ultrasound visualization
- fractionated injection
- aspiration before each aliquot
- continuous monitoring
- total dose tracking
- lipid emulsion immediately available
- vasopressors and airway equipment prepared
Safety did not depend on a single precaution.
It depended on a system.
8. Clinical Outcome
The entire procedure was completed under regional anesthesia.
- no conversion to general anesthesia
- awake and cooperative patient
- excellent surgical conditions
- no intraoperative pain
- no nausea or respiratory depression
- no signs of local anesthetic systemic toxicity
- no diaphragmatic dysfunction
Success was not performing multiple blocks.
Success was that every block had a purpose.
9. Anatomical and Functional Discussion
This case highlights the importance of functional anatomy.
The brachial plexus should not always be approached from the same location. Each approach provides coverage, but each also carries physiological consequences.
- Infraclavicular blocks provide cord-level coverage while preserving diaphragmatic function.
- The superficial cervical plexus covers supraclavicular skin.
- The clavipectoral plane block contributes deep fascial coverage for clavicle surgery.
Together, these blocks created broad anesthesia while preserving respiratory safety.
10. Risks Successfully Avoided
Several important complications were avoided:
- bilateral diaphragmatic paralysis
- local anesthetic systemic toxicity (LAST)
- vascular puncture
- intraneural injection
- inadequate surgical anesthesia
- unnecessary opioid exposure
- conversion to general anesthesia
These outcomes were not the result of luck.
They were the result of planning.
11. Key Teaching Points
- There is no perfect block; there are appropriate indications.
- Functional anatomy should guide approach selection.
- Volume does not replace precision.
- In multiple-block strategies, always calculate the total dose.
- Fractionating injections improves safety.
- Avoiding general anesthesia does not justify increasing respiratory risk.
Conclusion
This case demonstrates how regional anesthesia can successfully solve complex surgical challenges when guided by anatomical reasoning, pharmacological calculations, and disciplined safety principles.
The objective was never to prove that multiple blocks could be performed.
The objective was to build complete regional anesthesia without compromising respiration.
And that is the real lesson:
There is no perfect technique. There is only the right strategy.