UltraDissection

Anatomía del Nervio Obturador: Guía Completa para Anestesia Regional y Procedimientos Intervencionistas Introducción El nervio obturador representa una de las estructuras neurales más complejas y clínicamente relevantes del miembro inferior, cuya comprensión detallada es fundamental para los profesionales especializados en anestesia regional, medicina del dolor y procedimientos intervencionistas guiados por ultrasonido. Este nervio, que emerge del plexo lumbar y atraviesa la pelvis a través del conducto obturador, presenta características anatómicas únicas que lo convierten en un objetivo tanto desafiante como rewarding para diversas intervenciones terapéuticas. La anatomía del nervio obturador ha cobrado especial relevance en los últimos años debido al desarrollo de técnicas de anestesia regional más sofisticadas y al reconocimiento de su papel en múltiples síndromes dolorosos. Su distribución tanto motora como sensorial, junto con sus complejas relaciones anatómicas en la pelvis y el muslo, requieren un conocimiento profundo para garantizar el éxito de los procedimientos y la seguridad del paciente. Este artículo proporcionará una exploración exhaustiva de la anatomía del nervio obturador, desde su origen en el plexo lumbar hasta sus ramas terminales, incluyendo consideraciones especiales para su localización ecográfica, técnicas de bloqueo, aplicaciones clínicas y complicaciones potenciales. La información presentada está diseñada específicamente para profesionales que utilizan técnicas de ultrasonido en su práctica clínica diaria. Embriología y Desarrollo del Nervio Obturador Formación Embrionaria El desarrollo del nervio obturador sigue un patrón embriológico específico que explica muchas de las variaciones anatómicas observadas en la práctica clínica. Durante el período embrionario temprano, el nervio se forma a partir de las ramas ventrales de los segmentos espinales L2, L3 y L4, con contribuciones variables de L1 y L5. Etapas del Desarrollo: Semana 5-6 de Gestación: Formación inicial del plexo lumbar Diferenciación de las ramas anteriores y posteriores Establecimiento de las conexiones neurales básicas Semana 7-8 de Gestación: Migración celular neural hacia el territorio de inervación Formación del patrón básico de ramificación Desarrollo de las conexiones neuromusculares primitivas Segundo Trimestre: Mielinización progresiva Refinamiento de las conexiones sinápticas Establecimiento del patrón de inervación definitivo Implicaciones Clínicas del Desarrollo El conocimiento del desarrollo embrionario del nervio obturador es crucial para entender: Variaciones anatómicas comunes Patrones de inervación atípicos Susceptibilidad a lesiones durante el desarrollo Malformaciones congénitas asociadas Anatomía Macroscópica del Nervio Obturador Origen y Formación El nervio obturador se origina del plexo lumbar, específicamente de las ramas anteriores de L2, L3 y L4, con variaciones en la contribución de cada segmento que tienen implicaciones importantes para la anestesia regional. Composición Segmentaria: L2: Contribución variable (presente en 60-80% de casos) L3: Contribución constante (100% de casos) – componente principal L4: Contribución constante (100% de casos) – componente principal L1: Contribución ocasional (10-15% de casos) L5: Contribución rara (<5% de casos) Formación del Nervio: El nervio obturador se forma por la unión de fibras que emergen del borde medial del músculo psoas mayor, aproximadamente a nivel de L3-L4. Esta formación ocurre en la profundidad del músculo psoas, lo que explica la dificultad para su visualización ecográfica en segmentos proximales. Trayecto Anatómico Segmento Pélvico Trayecto Retroperitoneal: El nervio obturador inicia su trayecto en el espacio retroperitoneal, descendiendo a lo largo del borde medial del músculo psoas mayor. En esta porción, el nervio mantiene una posición relativamente protegida, profundo a la fascia del psoas y medial a los vasos ilíacos internos. Relaciones Anatómicas en la Pelvis: Medial: Vasos ilíacos internos, uréteres Lateral: Músculo psoas mayor Anterior: Peritoneo parietal Posterior: Articulación sacroilíaca, ligamentos pélvicos Entrada al Conducto Obturador: El nervio alcanza el conducto obturador tras pasar por debajo del promontorio sacro y a lo largo de la pared lateral de la pelvis menor. En este punto, se acompaña de la arteria y vena obturatriz, formando el paquete neurovascular obturador. Conducto Obturador: Anatomía Detallada El conducto obturador representa una estructura anatómica crucial para la comprensión del trayecto del nervio y tiene implicaciones importantes para los bloqueos nerviosos. Características Anatómicas del Conducto: Localización: Porción superolateral del agujero obturador Dimensiones: Aproximadamente 2-3 cm de longitud, 1 cm de diámetro Límites: Formado por el hueso púbico superiormente y el isquion inferiormente Contenido: Nervio obturador, arteria obturatriz, vena obturatriz Relaciones del Paquete Neurovascular: Nervio obturador: Posición más superior y medial Arteria obturatriz: Central en el paquete Vena obturatriz: Posición más lateral e inferior Variaciones Anatómicas del Conducto: Las variaciones en la anatomía del conducto obturador son comunes y tienen implicaciones clínicas importantes: Conducto accesorio: Presente en 10-30% de individuos Bifurcación temprana: División del nervio antes de entrar al conducto Relaciones vasculares variables: Posición relativa de arteria y vena División del Nervio Obturador División Anterior (Rama Superficial) La división anterior del nervio obturador es la más accesible para técnicas de bloqueo y tiene la distribución sensorial más clínicamente relevante. Trayecto Anatómico: Salida del conducto: Emerge anteriormente al músculo obturador externo Curso en el muslo: Desciende entre los músculos aductor largo y aductor corto Profundidad: Relativamente superficial, facilitando el acceso ecográfico Distribución Motora: Músculo aductor largo: Inervación primaria Músculo aductor corto: Inervación compartida con rama posterior Músculo gracilis: Inervación primaria Músculo pectíneo: Inervación ocasional (variable) Distribución Sensorial: Piel del muslo medial: Región variable, generalmente tercio medio Articulación de la cadera: Cápsula anteromedial Articulación de la rodilla: Cápsula medial (contribución variable) División Posterior (Rama Profunda) La división posterior del nervio obturador tiene principalmente funciones motoras y presenta mayor variabilidad anatómica. Trayecto Anatómico: Salida del conducto: Emerge posteriormente al músculo obturador externo Curso profundo: Pasa entre el músculo aductor corto y aductor mayor Terminación: A nivel de la articulación de la rodilla Distribución Motora: Músculo obturador externo: Inervación primaria Músculo aductor corto: Inervación compartida con rama anterior Músculo aductor mayor: Porción superior (la porción inferior recibe inervación del nervio ciático) Distribución Sensorial: Articulación de la cadera: Cápsula posterior Articulación de la rodilla: Contribución a la inervación capsular medial Variaciones Anatómicas Significativas Nervio Obturador Accesorio El nervio obturador accesorio está presente en aproximadamente 8-30% de la población y tiene implicaciones importantes para la anestesia regional. Características Anatómicas: Origen: Ramas anteriores de L3 y L4 Trayecto: Medial al músculo psoas mayor, sobre el borde superior del pubis Distribución:

Anatomía Muscular del Miembro Inferior: Guía Completa de los Músculos Posteriores y su Aplicación Clínica Introducción La anatomía muscular del miembro inferior representa uno de los sistemas más complejos y funcionalmente diversos del cuerpo humano. La comprensión detallada de estos músculos, especialmente los del compartimento posterior, es fundamental para profesionales de la salud que realizan diagnósticos por imagen, procedimientos intervencionistas, rehabilitación y cirugía ortopédica. Esta región anatómica alberga músculos que no solo proporcionan la potencia necesaria para la locomoción, sino que también mantienen la estabilidad postural y permiten movimientos precisos y coordinados. El miembro inferior se divide funcionalmente en varios compartimentos musculares, cada uno con inervación específica, irrigación vascular particular y funciones biomecánicas distintivas. Los músculos del compartimento posterior del muslo, la pierna y el pie forman una cadena cinética integrada que permite desde la propulsión durante la marcha hasta el control fino del equilibrio y la postura. Esta guía comprehensiva explorará la anatomía detallada de los músculos posteriores del miembro inferior, sus relaciones anatómicas, inervación, vascularización y aplicaciones clínicas relevantes para la práctica moderna de la medicina ultrasonográfica y los procedimientos intervencionistas. Anatomía Regional del Compartimento Posterior del Muslo Músculos Isquiotibiales: Fundamentos Anatómicos Los músculos isquiotibiales constituyen el grupo muscular dominante del compartimento posterior del muslo, formando una unidad funcional crucial para la biomecánica del miembro inferior. Este grupo está compuesto por tres músculos principales: el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso, cada uno con características anatómicas y funcionales específicas. Músculo Bíceps Femoral (Biceps Femoris) El músculo bíceps femoral es único entre los isquiotibiales por su doble inervación y su configuración anatómica bicipital, lo que le confiere propiedades biomecánicas distintivas. Anatomía Detallada: Cabeza Larga del Bíceps Femoral: Origen: Tuberosidad isquiática, en común con el semitendinoso Inserción: Cabeza del peroné y fascia lateral de la pierna Inervación: Porción tibial del nervio ciático (L5-S2) Función primaria: Extensión de cadera y flexión de rodilla Cabeza Corta del Bíceps Femoral: Origen: Línea áspera y línea supracondílea lateral del fémur Inserción: Cabeza del peroné, junto con la cabeza larga Inervación: Porción peronea del nervio ciático (L5-S2) Función específica: Flexión de rodilla y rotación lateral Esta doble inervación tiene implicaciones clínicas importantes, ya que las lesiones del nervio ciático pueden afectar diferencialmente a ambas cabezas, resultando en patrones de debilidad específicos que son detectables mediante evaluación clínica y estudios electrodiagnósticos. Relaciones Anatómicas Críticas: El bíceps femoral forma el borde lateral del espacio poplíteo, estableciendo relaciones anatómicas importantes con estructuras neurovasculares. Su tendón de inserción crea referencias anatómicas palpables que son utilizadas en procedimientos de anestesia regional y para la localización de estructuras profundas durante intervenciones ecográficas. Músculo Semitendinoso El músculo semitendinoso deriva su nombre de su característica anatómica más distintiva: un tendón intermedio largo que divide el músculo en dos vientres musculares separados. Características Anatómicas: Origen: Tuberosidad isquiática, compartiendo origen con la cabeza larga del bíceps femoral Trayecto: Desciende medialmente en el muslo posterior Inserción: Superficie medial proximal de la tibia, formando parte de la «pata de ganso» (pes anserinus) Inervación: Porción tibial del nervio ciático (L5-S2) Funciones Biomecánicas: Extensión de la articulación de la cadera Flexión de la articulación de la rodilla Rotación medial de la tibia cuando la rodilla está flexionada Estabilización de la pelvis durante la marcha La inserción del semitendinoso en la pata de ganso es clínicamente significativa, ya que esta estructura anatómica es un sitio común de patología inflamatoria y es frecuentemente objetivo de procedimientos de infiltración guiados por ecografía. Músculo Semimembranoso El músculo semimembranoso es el más profundo y medial de los músculos isquiotibiales, caracterizado por su amplia aponeurosis de origen que le da su nombre característico. Anatomía Estructural: Origen: Tuberosidad isquiática, con una aponeurosis membranosa extensa Inserción: Cara posterior del cóndilo medial de la tibia Inervación: Porción tibial del nervio ciático (L5-S2) Relaciones: Profundo al semitendinoso, medial al bíceps femoral Funciones Especializadas: Extensión potente de la cadera Flexión de la rodilla con componente rotacional medial Estabilización dinámica de la articulación de la rodilla Contribución al mecanismo de «tornillo casero» de la rodilla El semimembranoso tiene inserciones accesorias que forman el ligamento poplíteo oblicuo, una estructura que contribuye significativamente a la estabilidad posterior de la rodilla y que tiene relevancia en la evaluación ecográfica de la patología de la rodilla. Inervación del Compartimento Posterior del Muslo La inervación de los músculos isquiotibiales proviene principalmente del nervio ciático, específicamente de su división tibial. Esta inervación sigue un patrón anatómico predecible que tiene implicaciones importantes para los bloqueos nerviosos regionales. Nervio Ciático – Anatomía Aplicada: Origen: Plexo sacro (L4-S3) Trayecto: Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, pasa profundo al músculo piriforme División: Se divide en nervio tibial y nervio peroneo común a nivel variable (generalmente en el tercio distal del muslo) Distribución: La porción tibial inerva todos los isquiotibiales excepto la cabeza corta del bíceps femoral Consideraciones para Anestesia Regional: El bloqueo del nervio ciático a diferentes niveles proporciona anestesia de los músculos isquiotibiales, siendo las técnicas más comunes: Abordaje subglúteo Abordaje poplíteo Abordaje parasacro Anatomía del Compartimento Posterior de la Pierna Músculos Superficiales del Compartimento Posterior Músculo Gastrocnemio (Gemelos) El músculo gastrocnemio forma la prominencia característica de la pantorrilla y está compuesto por dos cabezas distintas con orígenes separados pero inserción común. Cabeza Medial del Gastrocnemio: Origen: Cóndilo medial del fémur y superficie adyacente del fémur Características: Más voluminosa y prominente que la cabeza lateral Inervación: Nervio tibial (S1-S2) Función: Flexión plantar potente del pie, flexión secundaria de la rodilla Cabeza Lateral del Gastrocnemio: Origen: Cóndilo lateral del fémur y superficie lateral adyacente Características: Más pequeña pero funcionalmente importante Inervación: Nervio tibial (S1-S2) Función: Flexión plantar del pie, estabilización lateral del tobillo Inserción Común: Ambas cabezas se unen para formar el tendón de Aquiles, que se inserta en la superficie posterior del calcáneo. Esta inserción común crea uno de los tendones más potentes del cuerpo humano, capaz de generar fuerzas enormes durante actividades como correr y saltar. Relaciones Anatómicas Clínicas: El gastrocnemio forma los límites superior y medial/lateral de la fosa poplítea, creando referencias anatómicas

Anatomía de los Nervios Superficiales del Muslo Anterior: Guía Completa para Profesionales de la Salud Introducción La comprensión detallada de la anatomía de los nervios superficiales del muslo anterior es fundamental para cualquier profesional de la salud que realice procedimientos de anestesia regional, diagnóstico por ultrasonido o tratamientos intervencionistas en esta región. Esta compleja red neural proporciona inervación sensorial y motora a estructuras críticas del miembro inferior, y su conocimiento preciso es esencial para lograr bloqueos nerviosos exitosos y evitar complicaciones. El muslo anterior alberga una intrincada red de nervios que se originan principalmente del plexo lumbar y sacro, creando un mapa anatómico que requiere un entendimiento tridimensional para su correcta identificación y abordaje clínico. En este artículo, exploraremos de manera exhaustiva la anatomía, las relaciones espaciales y las implicaciones clínicas de estos nervios. Anatomía Fundamental del Plexo Lumbar Formación y Organización El plexo lumbar se forma por las ramas anteriores de los nervios espinales L1 a L4, con contribuciones variables de T12 y L5. Esta estructura neural se localiza en la profundidad del músculo psoas mayor, extendiéndose desde el borde medial hasta el borde lateral del mismo. La organización del plexo lumbar sigue un patrón predecible que permite la identificación sistemática de sus ramas terminales. Las raíces nerviosas se dividen en divisiones anterior y posterior, las cuales se reorganizan para formar los nervios terminales que inervan el muslo anterior. Esta reorganización ocurre en tres niveles anatómicos distintos: retroperitoneal, dentro del músculo psoas, y en la región inguinal. Ramas Principales del Plexo Lumbar Nervio Femorocutáneo Lateral (Nervio Cutáneo Femoral Lateral) El nervio femorocutáneo lateral se origina de las raíces L2 y L3, emergiendo del borde lateral del músculo psoas mayor. Su trayecto anatómico es particularmente relevante para los procedimientos de anestesia regional, ya que cruza la pelvis menor pasando medial a la espina ilíaca anterosuperior. Características Anatómicas Clave: Origen: Raíces L2, L3 Trayecto: Borde lateral del psoas → espina ilíaca anterosuperior → por debajo del ligamento inguinal Territorio de inervación: Piel de la cara anterolateral del muslo Relaciones anatómicas: Profundo al ligamento inguinal, lateral a la arteria femoral Este nervio es susceptible a compresión en su paso por debajo del ligamento inguinal, condición conocida como meralgia parestésica. Su identificación ecográfica requiere técnicas específicas debido a su pequeño calibre y su ubicación profunda. Nervio Femoral El nervio femoral representa la rama más voluminosa del plexo lumbar, originándose de las raíces L2, L3 y L4. Su importancia clínica radica en su amplia distribución tanto motora como sensorial, inervando los músculos del compartimento anterior del muslo y proporcionando sensibilidad a la piel de la región anterior del muslo y medial de la pierna. Anatomía Detallada del Nervio Femoral: El nervio femoral emerge del borde lateral del músculo psoas mayor a nivel de la articulación sacroilíaca, descendiendo entre los músculos psoas mayor e ilíaco. Su trayecto por la pelvis menor es relativamente protegido, manteniéndose en el plano fascial entre estos músculos hasta su emergencia por debajo del ligamento inguinal. Segmento Inguinal: En la región inguinal, el nervio femoral se localiza lateral a la arteria femoral, dentro del triángulo femoral. Esta ubicación es crucial para los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido, ya que proporciona referencias anatómicas constantes para su identificación. Ramas Terminales: Ramas musculares: Inervan los músculos cuádriceps, sartorio, pectíneo y ilíaco Ramas cutáneas: Nervios cutáneos anteriores del muslo Nervio safeno: Rama sensorial más larga que inerva la piel medial de la pierna Nervio Obturador Aunque técnicamente no forma parte de los nervios superficiales del muslo anterior, el nervio obturador merece mención por sus conexiones anatómicas y su relevancia clínica en los bloqueos regionales del miembro inferior. Características del Nervio Obturador: Origen: Raíces L2, L3, L4 Trayecto: A través del agujero obturador Función: Inervación de los músculos aductores del muslo Rama cutánea: Pequeña área de piel en la región medial del muslo Anatomía Topográfica de los Nervios Cutáneos Nervios Cutáneos Anteriores del Muslo Los nervios cutáneos anteriores del muslo son ramas del nervio femoral que proporcionan inervación sensorial a la piel de la región anterior del muslo. Estos nervios siguen un patrón de distribución que se superpone parcialmente, creando una red de inervación redundante que tiene implicaciones importantes para la anestesia regional. Distribución Anatómica: Nervios cutáneos mediales: Inervan la porción medial de la cara anterior del muslo Nervios cutáneos intermedios: Cubren la región central de la cara anterior Nervios cutáneos laterales: Proporcionan inervación a la porción lateral Nervio Cutáneo Posterior del Muslo Aunque su nombre sugiere una localización posterior, el nervio cutáneo posterior del muslo envía ramas que contribuyen a la inervación de la región posterior del muslo y tienen relevancia en el contexto de los bloqueos regionales comprehensivos. Relaciones Anatómicas y Referencias Ecográficas Identificación Ecográfica de los Nervios La ecografía ha revolucionado la práctica de la anestesia regional, permitiendo la visualización directa de los nervios y las estructuras anatómicas circundantes. Para los nervios del muslo anterior, existen referencias anatómicas específicas que facilitan su identificación. Nervio Femoral – Abordaje Ecográfico: Posición del transductor: Transversal, por debajo del ligamento inguinal Referencias anatómicas: Arteria femoral (medial), músculo ilíaco (lateral) Apariencia ecográfica: Estructura hipoecoica con patrón fascicular Profundidad típica: 2-4 cm desde la piel Nervio Femorocutáneo Lateral – Técnica Ecográfica: Posición del transductor: Sobre la espina ilíaca anterosuperior Referencias: Músculo sartorio, fascia lata Características: Nervio pequeño, hipoecoico Variabilidad: Alta variabilidad en la ubicación exacta Variaciones Anatómicas Importantes La anatomía de los nervios del muslo anterior presenta variaciones que pueden afectar significativamente el éxito de los procedimientos de anestesia regional. Estas variaciones incluyen: Variaciones del Nervio Femoral: Bifurcación temprana en ramas medial y lateral Variaciones en la profundidad y lateralidad respecto a la arteria femoral Presencia de ramas accesorias Variaciones del Nervio Femorocutáneo Lateral: Múltiples trayectos a través del ligamento inguinal Variaciones en la relación con la espina ilíaca anterosuperior Presencia de ramas dobles o múltiples Aplicaciones Clínicas en Anestesia Regional Bloqueo del Nervio Femoral El bloqueo del nervio femoral es uno de los procedimientos de anestesia regional más comúnmente realizados en el muslo anterior. Su eficacia depende

Anatomía Relevante 1. Trayecto Proximal: • El nervio ciático emerge de la pelvis a través del foramen isquiático mayor, debajo del músculo piriforme. • En la región glútea, se encuentra profundo al músculo glúteo mayor y sobre el grupo de músculos isquiotibiales. 2. Zonas de Mayor Cercanía a la Piel: • Región subglútea. • Fosa poplítea. Esto explica fenómenos como la parestesia al estar sentado prolongadamente debido a compresión en estas áreas   . 3. Relación con la Musculatura: • En la región subglútea: el nervio ciático está en contacto con el borde inferior del glúteo mayor y se encuentra cubierto por el semitendinoso, semimembranoso y la cabeza larga del bíceps femoral  . Técnica de Bloqueo Abordaje subglúteo lateral ecoguiado: 1. Preparación: • Paciente en posición decúbito lateral con la pierna objetivo flexionada. • Utilizar un transductor lineal o curvo según la profundidad del nervio. 2. Anatomía ecográfica: • Identificar los músculos semitendinoso, semimembranoso y cabeza larga del bíceps femoral. • El nervio ciático aparece como una estructura ovalada, hiperecoica, ubicada entre estas referencias musculares   . 3. Técnica: • Infiltrar un anestésico local bajo visión ecográfica para rodear el nervio con solución anestésica (20-30 ml). • Asegurarse de evitar contacto intraneural mediante neuroestimulación y presión de inyección adecuada  . Puntos Clave y Precauciones •Compresión nerviosa: Evitar zonas de alta presión prolongada, como al estar sentado mucho tiempo. •Complicaciones: La inyección intraneural puede causar daño permanente; se recomienda monitoreo ecoguiado en tiempo real  . •Evolución del Bloqueo: Evalúa los tiempos de inicio del bloqueo sensitivo y motor para asegurar la efectividad. Recursos Adicionales • Explora más sobre la anatomía y técnicas de bloqueos periféricos en Ultradissection.com.

Este documento presenta la inervación completa del miembro inferior, organizada por regiones anatómicas (ingle, glúteos, muslo, pierna) y distribuidas en las caras medial, lateral y posterior. Incluye la descripción del origen, recorrido, distribución y ramas principales de cada nervio, tanto en español como en inglés. This document presents the complete innervation of the lower limb, organized by anatomical regions (groin, glutes, thigh, leg) and distributed across the medial, lateral, and posterior aspects. It includes the description of the origin, course, distribution, and main branches of each nerve, both in Spanish and English. Ingle y Glúteos / Groin and Gluteal Region Nervio Iliohipogástrico / Iliohypogastric Nerve Origen / Origin: Plexo lumbar, raíces de L1 y ocasionalmente T12. Plexus: Lumbar plexus, roots L1 and occasionally T12. Recorrido / Course: Emerge del psoas mayor, cruza el cuadrado lumbar y atraviesa la pared abdominal. Emanates from the psoas major, crosses the quadratus lumborum, and traverses the abdominal wall. Distribución / Distribution: Inerva la piel de la región glútea superior externa y la parte inferior del abdomen. Innervates the skin of the upper external gluteal region and the lower abdomen. Ramas / Branches: Cutánea lateral y cutánea anterior. / Lateral and anterior cutaneous branches. Nervios Clúneos / Cluneal Nerves Origen / Origin: Ramos dorsales de L1 a L3 (superiores), S1 a S3 (mediales), y del nervio cutáneo femoral posterior (inferiores). Dorsal rami of L1-L3 (superior), S1-S3 (medial), and posterior femoral cutaneous nerve (inferior). Recorrido / Course: Los superiores y mediales cruzan la fascia toracolumbar; los inferiores emergen del nervio cutáneo femoral posterior. Superior and medial traverse the thoracolumbar fascia; inferior emerge from the posterior femoral cutaneous nerve. Distribución / Distribution: – Superiores: Región glútea superior. / Superior: Upper gluteal region. – Mediales: Región glútea medial. / Medial: Medial gluteal region. – Inferiores: Región glútea inferior y lateral. / Inferior: Inferior and lateral gluteal region. Ramas / Branches: Sin ramas principales. / No major branches. Nervio Femoral / Femoral Nerve Origen / Origin: Plexo lumbar, raíces de L2, L3 y L4. / Lumbar plexus, roots L2, L3, and L4. Recorrido / Course: Emerge del borde lateral del psoas mayor, pasa por debajo del ligamento inguinal hacia el triángulo femoral. Emerges from the lateral border of the psoas major, passes under the inguinal ligament into the femoral triangle. Distribución / Distribution: – Músculos del compartimento anterior: cuádriceps femoral, sartorio e iliopsoas. Anterior compartment muscles: quadriceps femoris, sartorius, and iliopsoas. – Piel anteromedial del muslo. / Anteromedial skin of the thigh. Ramas / Branches: Nervio safeno, ramas musculares y ramas cutáneas. / Saphenous nerve, muscular, and cutaneous branches. Nervio Obturador / Obturator Nerve Origen / Origin: Plexo lumbar, raíces de L2, L3 y L4. / Lumbar plexus, roots L2, L3, and L4. Recorrido / Course: Emerge medial al psoas mayor, atraviesa el foramen obturador. Emerges medially to the psoas major, passes through the obturator foramen. Distribución / Distribution: – Músculos aductores del muslo. / Adductor muscles of the thigh. – Piel medial del muslo. / Medial skin of the thigh. Ramas / Branches: Musculares y cutáneas. / Muscular and cutaneous branches. Pierna / Leg Cara Medial / Medial Side Nervio Safeno / Saphenous Nerve Origen / Origin: Rama sensitiva del nervio femoral (L3, L4). / Sensory branch of the femoral nerve (L3, L4). Recorrido / Course: Pasa por el canal aductor, se hace superficial en la rodilla y desciende por la pierna medial. Passes through the adductor canal, becomes superficial at the knee, and descends along the medial leg. Distribución / Distribution: Piel medial de la pierna, maléolo interno y parte medial del pie. Medial skin of the leg, medial malleolus, and medial foot. Ramas / Branches: Ramos cutáneos infrarrotulianos y mediales. / Infrapatellar and medial cutaneous branches. Cara Lateral / Lateral Side Nervio Fibular Superficial / Superficial Fibular Nerve Origen / Origin: Rama terminal del nervio fibular común (L4, L5, S1). / Terminal branch of the common fibular nerve (L4, L5, S1). Recorrido / Course: Desciende por el compartimento lateral de la pierna y se hace superficial en el tercio distal. Descends along the lateral compartment of the leg and becomes superficial in the distal third. Distribución / Distribution: Músculos peroneos largo y corto; piel del dorso del pie y tercio distal de la pierna anterolateral. Peroneus longus and brevis muscles; dorsum of the foot and distal anterolateral leg. Cara Posterior / Posterior Side Nervio Tibial / Tibial Nerve Origen / Origin: Rama terminal del nervio ciático (L4-S3). / Terminal branch of the sciatic nerve (L4-S3). Recorrido / Course: Desciende por la fosa poplítea, atraviesa el compartimento posterior y se divide en nervios plantares. Descends through the popliteal fossa, traverses the posterior compartment, and divides into plantar nerves. Distribución / Distribution: Músculos de la pantorrilla y piel de la planta del pie. Calf muscles and plantar skin.

El bloqueo del plano del transverso del abdominal (TAP) comenzó por a ser investigado sobre el año 1999 por el McDonnell et al, la primera descripción de este bloqueo y del triangulo de Petit fue Dr. Rafi en una carta en Anaesthesia 2001 4 y más tarde fue testado y desarrollado por McDonnell et al en el 2006. El primer estudio controlado randomizado se realizó en el 2007. A día de hoy hay 72 citas bibliográficas en www.pubmed.com , con 7 estudios randomizados2 demostrándose la eficacia de esta técnica en el control del dolor postoperatorio, así como la disminución del consumo de mórficos post cirugía. Cada vez son más los casos que se reportan en la literatura del uso de esta técnica con resultados satisfactorios. Es una nueva técnica en auge por la facilidad de realización, y las escasas complicaciones potencialmente infaustas reportadas hasta el momento, donde se bloquean las aferencias nerviosas de los seis últimos nervios torácicos (T7-T12) y primeros lumbares (LI-L2) y las ramas cutáneo laterales de las ramas dorsales de L1-3 en su trayecto por el espacio neurofascial entre el oblicuo interno y el transverso abdominal. Esto produce bloqueo sensitivo de la pared antero-lateral del abdomen, incluida la piel, tejido subcutáneo, músculos y del peritoneo parietal. Nosotros presentamos una paciente de 48 años talla 1.57cm, peso 84 Kg, IMC 26.7, diabetes mellitas tipo II en tratamiento con mepformina e hipertensión arterial leve sin tratamiento, sometida a miomectomía hacia hace 8 años. Acude al hospital por hernia incisional dolorosa infraumbilical, por lo que es sometida reparación quirúrgica de la eventración (eventroplastia) bajo anestesia subaracnoidea con bupivacaina hiperbarica 15 mg+ fentanilo 20 mcg. En el post operatorio inmediato después de recuperada de la anestesia espinal la paciente, comenzó con dolor en la zona quirúrgica VAS en reposo 10/10, para lo cual necesito dosis repetidas de morfina hasta 15mg, sin control adecuado del dolor. Valoramos a la paciente y estimando los riesgos y los beneficios de la terapia con opiódes en un paciente obeso, decidimos realizar (TAP) con la técnica clásica de McDonnell 3. En esta paciente por la obesidad el panipuló adiposo dificultaba la localización del triangulo lumbar de Petit, por lo que decidimos trazar línea una perpendicular desde la línea axilar media hasta la cresta iliaca, y a 1-2 cm por encima de esta practicamos el bloqueo. Previa desinfección de la piel con solución antiséptica de clorohexidina al 2%, infiltramos la piel con 3ml lidocaina 1%+bicarbonato (1cc por cada 10 ml de lidocaina) a ambos lados. Una vez infiltrada la piel con aguja epidural de Tuohy 18G localizamos el espacio del transverso con perdida de resitencia ( doble pop aponeurótico) que se localizo a 4 cm aproximadamente, previa dosis test negativa administramos 20m l de levobupivacaina 0,375 %+ adrenalina 1.200 000 (5ug/ml) en cada lado, aspirando cada 5ml y valoarando el electrocardiograma. Después de administrado el anestésico local, introdujimos un catéter a ambos lados en el espacio del transverso abdominal a 5 cm de la punta de la aguja. Los catéteres fueron tunelizados, y se conectaron a dos bombas elastómeros con levobupivacaina 0,125% a 4 ml hora. Fig1 Fig.1Paciente con catéter de infusión continua en el plano del transverso abdominal conectado a elastómeros. Después de aproximadamente 8-10 min la paciente comenzó a sentir mejoría del dolor VAS 3/10, pasados 20 min VAS en reposo de 0/10, al toser 0/10. La paciente se valoró a las 12, 24, 36, 48 hrs después de la cirugía VAS en reposo 0/10, y al toser 2/10. Como protocolo post operatorio se dejó pautado paracetamol 1g/hrs alternando con metamizol magnesio 2 g cada 8 hrs, no se administro mórficos como analgesia de rescate en las 48 hrs posteriores al TAP. A las 48 hrs se retiraron los catéteres y la paciente fue dada de alta a domicilio. La dosis de infusión continua de AL en el plano del transveso abdominal actualmente no están muy claras, son pocos los artículos que lo recogen 23.42, creemos que faltan estudios que demuestren cual es la concentración y el volumen utilizado de AL apropiados para infusión continua, además no esta definido hasta el momento cuál es el método más idóneo para administra la analgesia, si infusión continua, sola o asociada a bolos o solo bolos. En nuestra experiencia y siguiendo la opinión de expertos, como Jonh McDonnell, Rav Harish, Petter Hebbard y de pautas establecidas para otras cirugías utilizamos para infusión continua 4-6ml/hr, continua 4-6ml/hr más bolos 5ml/30-60 min, solo bolos 5-10 cada 30-60 min. Dejamos el catéter por un periodo máximo de 48 hrs. Jonh McDonnell suele usar solo bolos sobre todo en cirugía abdominal inferior. Rav Harish en las laparotomías programadas usan con eficacia solo bolos y los complementan con analgesia sistémica, en las nefrectomías suele usar infusión continua unilateral de bupivacaina 0.125 – 0.2% 5-8 ml/hr después de un bolo inicial de 10 ml. Se necesitan más estudios randomizados y controlados para establecer cual es el ritmo adecuado de infusión de AL en el TAP. 1. O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy. Reg Anesth Pain Med 2006;31:91. 2. Mathiesen, H. Torup, J. B. Dahl. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? A topical review P. L. PETERSEN , O. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529–535 3. McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, Laffey JG. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008;106:186–913 4. Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001; 56: 1024–6.5. McDonnell JG, O’Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. Anesth Analg..The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. 2007 Jan;104(1):193-7 Carta al Editor El bloqueo del plano del transverso abdominal (TAP) comenzó a investigarse en 1999, y su primera descripción, junto con la identificación del triángulo lumbar de Petit, fue realizada por el

Resumen: El bloqueo del plano del transverso abdominal (TAP) es una técnica en auge debido a su facilidad de aplicación y baja incidencia de complicaciones. Presentamos el caso de una paciente de 58 años sometida a una histerectomía abdominal total bajo anestesia espinal. En la sala de recuperación postanestésica (PACU), se realizó un bloqueo TAP utilizando la técnica clásica de McDonnell. Seis horas después, la paciente comenzó a experimentar entumecimiento en un tercio del muslo derecho. Esto podría deberse a la infiltración de anestésico local en el plano entre el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis, con posible migración hacia la fascia del iliaco, afectando el nervio femoral. Introducción: El bloqueo TAP es una técnica reciente con gran popularidad, especialmente por su facilidad de ejecución y el bajo número de complicaciones reportadas. Descripción del Caso: Una paciente de 58 años, 150 cm de estatura, 64 kg de peso, IMC 26.7, ASA I, fue sometida a una histerectomía abdominal total bajo anestesia subaracnoidea con bupivacaína hiperbárica (20 mg) más fentanilo (20 mcg). En la unidad de cuidados postoperatorios, se realizó un bloqueo TAP bilateral mediante la técnica clásica de McDonnell, administrando 20 ml de levobupivacaína al 0,25% con adrenalina (1:200,000) en cada lado. Se colocaron catéteres bilaterales en el espacio transverso abdominal a 5 cm de la punta de la aguja, conectados a bombas elastoméricas con infusión continua de levobupivacaína al 0,125% a 6 ml/h, junto con bolos de 5 ml cada hora. Seis horas después, la paciente refirió entumecimiento en un tercio del muslo derecho, sin pérdida de fuerza en el tercio distal de la pierna. Tras reevaluación, se constató que podía flexionar el tobillo. Decidimos retirar el catéter aproximadamente 0,5 cm, lo que mejoró notablemente los síntomas motores. Discusión: Una de las complicaciones del bloqueo TAP es la paresia transitoria del nervio femoral. Estudios cadavéricos han demostrado que el plano entre el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis está conectado lateralmente con el plano profundo a la fascia del iliaco, donde se encuentra el nervio femoral. La infiltración de anestésico local en este plano puede migrar hacia la fascia iliaca y afectar al nervio femoral. Walker documentó un caso en el que una paresia femoral accidental provocó una fractura de tobillo en un paciente al intentar movilizarse tras una reparación de hernia inguinal. Por lo tanto, recomendamos evaluar la fuerza muscular y la sensibilidad del miembro inferior antes del alta. Creemos que el uso de técnicas guiadas por ultrasonido podría reducir esta complicación. La paciente revisó el caso y autorizó la publicación del informe. Referencias: 1. O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. Reg Anesth Pain Med 2006; 31:91.2. Mathiesen H, Torup H, Dahl JB. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:529-535.3. Rosario DJ et al. Br J Anaesth. 1997 Mar; 78(3):314-6.4. Walker G. Br J Anaesth. 2010 Feb; 104(2):265. English: Transient Femoral Nerve Palsy Following TAP Block After Abdominal Hysterectomy. Abstract: The transversus abdominis plane (TAP) block is a widely popular technique due to its simplicity and low complication rates. We present the case of a 58-year-old female who underwent total abdominal hysterectomy under spinal anesthesia. A TAP block was performed in the post-anesthesia care unit (PACU) using McDonnell’s classical technique. Six hours later, the patient experienced numbness in one-third of the right thigh. This may result from local anesthetic infiltration into the plane between the transversus abdominis muscle and the transversalis fascia, with potential migration into the iliacus fascia, affecting the femoral nerve. Introduction: The TAP block is a relatively new technique gaining traction due to its ease of execution and the minimal complications reported. Case Description: A 58-year-old female, 150 cm tall, weighing 64 kg (BMI 26.7, ASA I), underwent total abdominal hysterectomy under subarachnoid anesthesia with hyperbaric bupivacaine (20 mg) and fentanyl (20 mcg). In the postoperative care unit, a bilateral TAP block was performed using McDonnell’s classical technique. A dose of 20 ml levobupivacaine 0.25% with epinephrine (1:200,000) was administered bilaterally. Bilateral catheters were placed in the transversus abdominis plane, 5 cm from the needle tip, and connected to elastomer pumps delivering levobupivacaine 0.125% at 6 ml/h with additional boluses of 5 ml hourly. Approximately six hours post-procedure, the patient reported numbness in one-third of the right thigh without weakness in the distal third of the leg. Upon reevaluation, she retained ankle flexion. The catheter was withdrawn by approximately 0.5 cm, which significantly improved motor symptoms. Discussion: Transient femoral nerve palsy is a potential complication of TAP block. Cadaveric studies have demonstrated that the plane between the transversus abdominis muscle and transversalis fascia communicates laterally with the plane beneath the iliacus fascia, which contains the femoral nerve. Local anesthetic infiltration into this plane can migrate to the iliacus fascia, potentially affecting the femoral nerve. Walker described a case where accidental femoral nerve palsy caused a patient to fracture their ankle while mobilizing post-inguinal hernia repair. We recommend assessing lower limb muscle strength and sensation prior to discharge. Ultrasound-guided techniques may help mitigate this complication. The patient reviewed and provided written consent for publication. References: 1. O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane(TAP) block in open retro pubic prostatectomy. Reg Anesth Pain Med 2006;31:91.2. Mathiesen, H. Torup, J. B. Dahl. The transversus abdominis plane block: avaluable option for Postoperative analgesia? A topical review P. L. PETERSEN,O. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 529-5353. Rosario DJ, Jacob S, Luntley J, Skinner PP, Raftery AT Mechanism of femoralnerve palsy complicating percutaneous ilioinguinal field block. Br J Anaesth.1997 Mar; 78(3):314-6.4. Walker G. Br J Anaesth. Transversus abdominis plane block: a note ofcaution! .2010 Feb; 104 (2):265.

Este documento organiza la información sobre la distribución cutánea del miembro inferior de manera sistemática, utilizando nomenclatura moderna con la nomenclatura clásica entre paréntesis. Incluye traducciones al castellano y al inglés. Distribución Cutánea de la Pelvis (Pelvic Cutaneous Distribution) Región de la pelvis / Pelvic región: 1. Zona medial (Medial region):– Inervada por los nervios clúneos inferiores (sacro-coccígeos) / Innervated by the inferior clunial nerves (sacro-coccygeal nerves). 2. Zona lateral (Lateral region):– Inervada por el nervio iliohipogástrico (abdomino-genital mayor) / Innervated by the iliohypogastric nerve (greater abdomino-genital nerve).– Por debajo, el nervio cutáneo femoral lateral (femoro-cutáneo) / Below it, the lateral femoral cutaneous nerve (femoro-cutaneous nerve). 3. Zona central (Central region):– Inervada por el nervio cutáneo femoral posterior (glúteo menor) / Innervated by the posterior femoral cutaneous nerve (lesser gluteal nerve).– En la parte superior, los nervios clúneos superiores (ramas lumbares) / In the upper part, the superior clunial nerves (lumbar branches). Distribución Cutánea del Muslo Anterior (Anterior Thigh Cutaneous Distribution) En la cara anterior del muslo / On the anterior thigh: 1. Zona medial (Medial region):– Inervada por el nervio obturador (obturador cutáneo) en la parte superior / Innervated by the obturator nerve (cutaneous obturator) in the upper part.– En la parte distal, el nervio safeno (safeno interno) llega hasta la rodilla / In the distal part, the saphenous nerve (internal saphenous) extends to the knee. 2. Zona lateral (Lateral region):– Inervada por el nervio cutáneo femoral lateral (femoro-cutáneo) / Innervated by the lateral femoral cutaneous nerve (femoro-cutaneous). 3. Zona central (Central region):– Recoge la sensibilidad de las ramas perforantes del nervio femoral (crural) / Carries sensation from the perforating branches of the femoral nerve (crural). Distribución Cutánea del Muslo Posterior (Posterior Thigh Cutaneous Distribution) En la cara posterior del muslo / On the posterior thigh: 1. Zona central (Central region):– Corresponde al nervio cutáneo femoral posterior (ciático menor) / Corresponds to the posterior femoral cutaneous nerve (lesser sciatic nerve).    2. Zona medial (Medial region):– En la parte superior, inervada por el nervio obturador / In the upper part, innervated by the obturator nerve.– Hacia la rodilla, el nervio safeno (safeno interno) recoge la sensibilidad / Near the knee, the saphenous nerve (internal saphenous) collects sensation. 3. Zona lateral (Lateral region):– Inervada por el nervio cutáneo femoral lateral (femoro-cutáneo) / Innervated by the lateral femoral cutaneous nerve (femoro-cutaneous). Distribución Cutánea de la Pierna Anterior (Anterior Leg Cutaneous Distribution) En la cara anterior de la pierna / On the anterior leg: 1. Zona medial (Medial region):– Inervada por el nervio safeno (safeno interno), extendiéndose hasta el maléolo interno / Innervated by the saphenous nerve (internal saphenous), extending to the medial malleolus. 2. Zona lateral (Lateral region):– Corresponde al nervio cutáneo fibular superficial (cutáneo peroneo) / Corresponds to the superficial fibular nerve (cutaneous peroneal). Ambas zonas están unidas en gran parte de la pierna, pero en el tercio distal se separan debido a los ramos cutáneos del nervio fibular profundo (musculocutáneo) / Both zones are connected in most of the leg but separate in the distal third due to branches of the deep fibular nerve (musculocutaneous). Distribución Cutánea de la Pierna Posterior (Posterior Leg Cutaneous Distribution) En la cara posterior de la pierna / On the posterior leg: 1. Zona medial (Medial region):– Inervada por el nervio safeno (safeno interno) / Innervated by the saphenous nerve (internal saphenous). 2. Zona lateral (Lateral region):– Corresponde al nervio cutáneo sural medial (safeno externo) / Corresponds to the medial sural cutaneous nerve (external saphenous). Zona central (Central region):– Aporta sensibilidad mediante el nervio cutáneo sural accesorio / Provides sensation via the accessory sural cutaneous nerve.– El nervio cutáneo femoral posterior (ciático menor) inerva la región poplítea / The posterior femoral cutaneous nerve (lesser sciatic nerve) innervates the popliteal region. Distribución Cutánea del Tobillo y Pie (Ankle and Foot Cutaneous Distribution) En el tobillo y pie / In the ankle and foot: 1. Zona medial (Medial region):– Inervada por el nervio safeno (safeno interno), incluyendo el maléolo interno / Innervated by the saphenous nerve (internal saphenous), including the medial malleolus. 2. Zona lateral (Lateral region):– Inervada por el nervio sural (cutáneo sural medial) / Innervated by the sural nerve (medial sural cutaneous). 3. Zona plantar (Plantar region):– El nervio plantar medial recoge la sensibilidad de los dos primeros dedos / The medial plantar nerve provides sensation to the first two toes.– El nervio plantar lateral recoge la sensibilidad del resto de los dedos y el borde externo del pie / The lateral plantar nerve provides sensation to the rest of the toes and the lateral edge of the foot.

Block Level Motor Effects Sensory Effects Suprainguinal Block of hip flexion (iliacus, psoas, pectineus). Reduced sensitivity in the anterior thigh. Inguinal (Triangle) Reduction in leg extension; partial impairment of hip flexion. Reduced sensitivity in the anterior thigh and medial leg. Infrainguinal Reduction in leg extension; preservation of hip flexion. Loss of sensitivity in the medial leg. Hunter’s Canal Full preservation of hip flexion and leg extension. Loss of sensitivity in the medial leg and foot.