EPISODIO 10 – Guía Definitiva 2025: Anestesia Regional en Pacientes con Fármacos Antitrombóticos (ASRA 5.ª Edición + ESRA/ESAIC) Meta descripción (SEO): Aprende a realizar bloqueos regionales de forma segura en pacientes que reciben anticoagulantes y antiagregantes, siguiendo las guías 2025 de ASRA-PM (5.ª edición) y ESRA/ESAIC. Incluye clasificación de riesgo, tiempos por fármaco, algoritmos prácticos y perlas docentes UPA. Este artículo corresponde al Episodio 10, Temporada 1 del podcast UPA UltraDissection Group —el último episodio de la temporada— basado íntegramente en el documento ASRA-PM 2025 que compartiste :contentReference[oaicite:1]{index=1}. Aquí encontrarás una guía simplificada, práctica y aplicada al entorno clínico real, ideal para anestesiólogos, residentes y profesionales que realizan bloqueos regionales. 🧠 1. Clasificación inicial: ¿qué tipo de bloqueo voy a hacer? ASRA 2025 y ESRA 2022 clasifican el riesgo según la profundidad del bloqueo y la compresibilidad del sitio anatómico. 🔹 A. Bloqueos de ALTO RIESGO (neuroaxiales y plexos profundos no compresibles) Raquídea / epidural Plexo lumbar (psoas) Paravertebral torácico Interescalénico profundo / plexos en pelvis Ciático glúteo profundo → Requieren intervalos estrictos, pruebas específicas o suspensión de fármacos. 🔹 B. Bloqueos de BAJO RIESGO (interfasciales superficiales y compresibles) PECS I / II PIFB (pecto-intercostal) Serrato anterior ESP (erector spinae plane) TAP / QL Bloqueos de extremidades en planos compresibles → Según ASRA 2025, NO requieren “ventana libre de fármaco” si se realizan con técnica atraumática y ecografía de alta resolución. 💊 2. Paso crítico: identificar el fármaco + dosis + función renal ASRA 2025 recalca tres factores decisivos: El fármaco específico (DOAC, LMWH, UFH, AAS, P2Y12, warfarina, etc.) Dosis baja/profiláctica vs terapéutica Función renal (CrCl) — esencial en DOAC y LMWH Si hay duda, ASRA permite niveles de fármaco en situaciones especiales: Anti-Xa ≤0.1 IU/mL para rivaroxabán/apixabán/edoxabán Nivel de DOAC <30 ng/mL ⚙️ 3. Algoritmos ASRA 2025 por familia de fármacos 🟦 A. DOAC (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) Bloqueos neuroaxiales/profundos Tipo de dosis Intervalo Profiláctica ≥ 24 h Terapéutica ≥ 72 h (mayor si CrCl reducido) Reinicio: profilaxis a las 6 h; dosis terapéutica tras ≥24 h. Bloqueos superficiales (PECS, PIFB, ESP, TAP) → NO requiere intervalo obligatorio con técnica ecoguiada atraumática. 🟧 B. Heparinas Heparina no fraccionada (UFH) IV: suspender 4–6 h + coagulación normal SC 5.000 U: punción 4–6 h después Dosis altas: esperar 12–24 h Heparina de bajo peso molecular (LMWH) Dosis Intervalo Baja (profilaxis) ≥ 12 h Alta (terapéutica) ≥ 24 h Posoperatorio: si es 1 dosis/día → puede mantenerse catéter; si son 2 dosis/día → retirar catéter antes de reiniciar LMWH. 🟪 C. Fondaparinux 2.5 mg/día → 36–42 h antes de punción CrCl 30–50 → ≥ 58 h Evitar si CrCl <30 Catéter: retirar ≥ 6 h antes de reinicio 🟩 D. Antiagregantes Fármaco Requisito AAS / AINEs No requieren suspensión por sí solos Clopidogrel Suspender 5–7 días Prasugrel Suspender 7 días Ticagrelor Suspender 3–5 días Cangrelor Punción 3 h después de suspenderlo 🟥 E. Warfarina → INR debe estar totalmente normal antes de punción o retirada de catéter. 🟫 F. Trombolíticos / fibrinolíticos → Evitar neuroaxial y profundo. Riesgo mayor de hematoma. 🟨 G. Inhibidores directos de trombina IV (argatroban, bivalirudina, desirudina) → No hacer neuroaxial ni bloqueos profundos. 🧭 4. Técnica segura paso a paso (UPA – 2025) Revisa tipo de bloqueo (profundo vs superficial) Analiza fármaco, dosis y función renal Haz Doppler sistemático para evitar vasos Usa la mínima traumatización posible Pocas pasadas de aguja Compresión suave 2–3 minutos al terminar Documenta fecha/hora y plan con cirugía/farmacia Si el bloqueo es superficial (PECS, PIFB, ESP, serrato): → Puede realizarse sin suspender antitrombóticos según ASRA 2025. Si es profundo/neuroaxial: → Aplicar intervalos estrictos del punto 3. 💡 5. Perlas docentes (lo que todo residente debe memorizar) Regla de oro: los bloqueos interfasciales son compresibles → no requieren ventana libre. Siempre Doppler antes de avanzar la aguja. Para DOAC en dosis alta → 72 h antes de profundos/neuroaxial. LMWH profilaxis: 12 h. LMWH terapéutica: 24 h. Si punción sangrante profunda → retrasar LMWH 24 h. AAS NO contraindica bloqueos por sí solo. Cangrelor: 3 h — único antiagregante IV con horario exacto. Fondaparinux exige intervalos más largos que LMWH. 🧩 6. Ejemplos clínicos rápidos UPA 1️⃣ PECS II bilateral en paciente con rivaroxabán profiláctico Bloqueo superficial → puede realizarse sin suspensión. Si deseas mayor margen → punción a 24 h de la última dosis. 2️⃣ Paravertebral analgésico en paciente con apixabán terapéutico Bloqueo profundo → esperar 72 h. 3️⃣ ESP con catéter en paciente con LMWH 1/día Punción ≥12 h. Retirar catéter 12 h tras última dosis. Reiniciar LMWH 4 h después. 4️⃣ PIFB en paciente con AAS + UFH SC 5.000 U/8h Superficial → puede realizarse. Si fuera neuroaxial → punción 4–6 h tras UFH. 📌 7. Resumen final de seguridad UPA 2025 Para realizar anestesia regional en pacientes con antitrombóticos, piensa siempre en: Profundidad del bloqueo (compresible vs no compresible) Tipo de fármaco + dosis Función renal Intervalo exacto ASRA 2025 Técnica ecoguiada atraumática Documentación + flujo con cirugía Esta combinación garantiza precisión, seguridad y decisiones basadas en evidencia actualizada. 🩺 Conclusión del Episodio 10 – Cierre de Temporada El final de la primera temporada de UPA nos deja una enseñanza clave: la seguridad en anestesia regional no depende de suspender fármacos, sino de entender profundamente la anatomía, la farmacología y la compresibilidad del sitio. Las guías ASRA 2025 lo confirman: la mayoría de los bloqueos interfasciales son seguros con antitrombóticos, siempre que se ejecuten con precisión ecográfica, mínima traumatización y una lectura experta del riesgo individual. Este marco actualizado permitirá a tus residentes tomar decisiones confiables, reproducibles y basadas en evidencia. 🎧 Escucha el Episodio 10 – Temporada 1 “Por un Mundo sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify EPISODE 10 – 2025 Definitive Guide: Regional Anesthesia in Patients on Antithrombotic Therapy (ASRA 5th Edition + ESRA/ESAIC) Meta description (SEO): A complete, practical guide to performing regional anesthesia safely in patients taking anticoagulants and antiplatelet therapy, following the 2025 ASRA-PM 5th Edition and ESRA/ESAIC guidelines. Includes risk classification, drug-specific timing,

EPISODIO 9 – Interpretación Integral del Monitor Conox y Hemodinamia Durante Anestesia Espinal: Caso Clínico Docente UPA Meta descripción (SEO): Análisis completo del monitoreo Conox (qCON, qNOX, BSR, EMG, SQI) y parámetros hemodinámicos durante anestesia espinal en paciente geriátrica. Caso docente UPA para anestesiólogos, residentes y profesionales que buscan mejorar precisión, seguridad y toma de decisiones intraoperatorias. Este contenido corresponde al Episodio 9, Temporada 1 del podcast educativo de UPA UltrasDissection Group, basado en un caso clínico real donde la monitorización Conox + Dräger permite interpretar de manera integral la profundidad anestésica, analgesia y estabilidad hemodinámica durante una artroplastia total de rodilla bajo anestesia espinal. 🧠 1. Datos del Paciente Sexo / Edad: Mujer, 78 años Antecedentes: hipertensión arterial controlada, ansiedad preoperatoria marcada Clasificación ASA: II Cirugía programada: artroplastia total de rodilla derecha 💉 2. Técnica Anestésica Anestesia espinal: Bupivacaína hiperbárica 0.5% – 10 mg Morfina intratecal – 50 µg Punción: espacio L3-L4, aguja Quincke 25G Durante la punción, la paciente reporta parestesia leve anterior de muslo sin déficit motor. Se obtiene LCR claro y se administra la mezcla sin dificultad. Se utiliza monitor Conox (Fresenius Kabi) + monitor Dräger para valoración neurofisiológica y hemodinámica completa. ⚙️ 3. Monitorización Neurológica (Conox) Valores registrados qCON: 38 qNOX: 55 BSR: 0 % EMG: 23 µV SQI: 100 % Interpretación técnica Parámetro Significado Rango ideal Interpretación qCON Profundidad de hipnosis 40–60 38 → hipnosis quirúrgica adecuada qNOX Respuesta nociceptiva 30–60 55 → analgesia equilibrada sin respuesta al estímulo BSR Supresión cortical <10% 0% → sin depresión cortical EMG Actividad muscular facial <30 µV 23 µV → relajación adecuada SQI Calidad de señal EEG >80% 100% → señal óptima Conclusión neurofisiológica El perfil Conox refleja una anestesia espinal estable con perfecta correlación: hipnosis profunda (qCON 38), analgesia eficaz (qNOX 55) y ausencia de supresión cortical. La estabilidad del EMG y un SQI ideal garantizan un registro confiable. ❤️ 4. Monitorización Hemodinámica (Dräger) Valores observados Frecuencia cardíaca: 61 lpm SpO₂: 99 % Presión arterial: 116/58 mmHg → PAM ~77 mmHg ECG: ritmo sinusal Interpretación hemodinámica Parámetro Rango ideal Valor Interpretación FC 55–85 lpm 61 Estable SpO₂ >94% 99% Oxigenación óptima PAM >65 mmHg 77 mmHg Perfusión tisular adecuada Ritmo Sinusal Sinusal Sin arritmias Conclusión cardiovascular La paciente mantiene hemodinamia óptima, sin hipotensión postespinal, sin bradicardia y con adecuada respuesta autonómica. El escenario ideal para una cirugía prolongada como artroplastia de rodilla. 🧩 5. Integración Anestésica Global Dominio Observación Interpretación Plano hipnótico (qCON) 38 Hipnosis segura, sin riesgo de despertar Analgesia (qNOX) 55 Control nociceptivo equilibrado Corticalidad (BSR/EMG) 0% / 23 µV Sin depresión cortical significativa Hemodinamia PAM 77 / FC 61 Estabilidad cardiovascular Conclusión integrada: La monitorización combinada confirma una anestesia espinal profunda, estable y segura, con excelente sincronía entre hipnosis, analgesia y estabilidad cardiovascular. 🧾 6. Consideraciones Intraoperatorias No hubo movimientos ni respuestas vegetativas. No se requirió anestesia IV adicional. La morfina intratecal contribuyó a la estabilidad nociceptiva. PAM siempre >65 mmHg. Sin bradicardia, hipoxemia ni hipoventilación. 🔹 7. Valores Normales de Referencia (Guía Rápida) Parámetro Rango ideal Color qCON 40–60 Azul qNOX 30–60 Amarillo BSR <10% Rojo si >20% EMG <30 µV Verde SQI >80% Verde FC 55–85 Verde PAM 65–90 Verde SpO₂ >94% Verde 📚 8. Discusión Docente UPA Este caso permite comprender cómo la lectura conjunta de Conox y monitorización hemodinámica ofrece una visión tridimensional del estado anestésico: qCON confirma hipnosis profunda adecuada para cirugía mayor. qNOX indica analgesia equilibrada sin estímulos nociceptivos. BSR / EMG reflejan estabilidad cortical y mínima actividad muscular. PAM y FC demuestran control autonómico óptimo. En pacientes ancianas, la correlación ideal entre ambas monitorizaciones refuerza el valor de la anestesia espinal con adyuvantes opioides y la importancia de un monitoreo multimodal para seguridad y calidad anestésica. 🩺 Conclusión Final El caso demuestra una anestesia espinal altamente eficaz en paciente geriátrica, con: qCON 38 → hipnosis quirúrgica estable qNOX 55 → analgesia equilibrada BSR 0% / EMG 23 µV → sin supresión cortical PAM 77 / FC 61 / SpO₂ 99% → estabilidad hemodinámica Interpretación global: un ejemplo perfecto de cómo la combinación de Conox + Dräger aporta seguridad, precisión y personalización en la anestesia del paciente adulto mayor. 🎧 Escucha el Episodio 9 – Temporada 1 del podcast “Por un Mundo sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify EPISODE 9 – Integrated Interpretation of Conox Monitoring and Hemodynamics During Spinal Anesthesia: A UPA Teaching Case Meta description (SEO): Comprehensive analysis of Conox monitoring (qCON, qNOX, BSR, EMG, SQI) and hemodynamic parameters during spinal anesthesia in an elderly patient. Educational resource by UPA for anesthesiologists and trainees seeking to improve intraoperative interpretation, safety, and decision-making. This article corresponds to Episode 9, Season 1 of the UPA UltraDissection teaching podcast. The case showcases how Conox neurophysiological monitoring, combined with Dräger hemodynamic evaluation, allows a precise interpretation of hypnotic depth, nociception, cortical activity, and cardiovascular stability during spinal anesthesia for total knee arthroplasty. 🧠 1. Patient Overview Sex / Age: Female, 78 years Medical history: controlled hypertension, marked preoperative anxiety ASA Classification: II Planned procedure: right total knee arthroplasty 💉 2. Anesthetic Technique Spinal anesthesia: Hyperbaric bupivacaine 0.5% – 10 mg Intrathecal morphine – 50 µg Puncture site: L3–L4 using 25G Quincke needle The patient reported transient anterior thigh paresthesia during puncture, without motor deficit. Clear CSF was obtained and the intrathecal mixture was administered without incident. Monitoring: Conox (Fresenius Kabi) for neurophysiological parameters + Dräger monitor for full cardiovascular assessment. ⚙️ 3. Neurophysiological Monitoring (Conox) Recorded values qCON: 38 qNOX: 55 BSR: 0% EMG: 23 µV SQI: 100% Technical interpretation Parameter Description Ideal Range Interpretation qCON Hypnotic depth 40–60 38 → adequate surgical hypnosis qNOX Nociceptive response index 30–60 55 → balanced analgesia, no nociceptive reaction BSR Burst suppression ratio <10% 0% → no cortical suppression EMG Facial muscle activity <30 µV 23 µV → adequate relaxation SQI EEG signal quality >80% 100% → excellent signal integrity Neurophysiological conclusion The Conox profile indicates a stable spinal anesthesia with consistent correlation: adequate surgical hypnosis (qCON 38), effective nociceptive control

EPISODIO 8 – Bloqueo Interpectoral Modificado (PECS I + II): Técnica, Anatomía y Aplicación Clínica en Cirugía de Mama y Región Axilar Meta descripción (SEO): Aprende el abordaje interpectoral modificado (PECS I + II) basado en la técnica del Dr. Mario Fajardo: indicaciones, anatomía relevante, paso a paso ecoguiado, dosis, difusión, complicaciones, beneficios y recomendaciones clínicas. Recurso docente UPA para anestesiólogos, residentes y profesionales que realizan anestesia regional en cirugía de mama, axila y tórax. Este contenido corresponde al Episodio #8 del programa educativo de UPA UltraDissection Group. El abordaje interpectoral modificado —conocido internacionalmente como PECS modificado— es hoy una de las técnicas superficiales más ergonómicas, seguras y reproducibles para cirugía de mama, colocación de dispositivos subcutáneos (marcapasos/DAI) y abordajes analgésicos axilares. 🧠 ¿Qué es el Bloqueo Interpectoral Modificado? Es una técnica ecoguiada y superficial que deposita anestésico local entre dos planos clave: Fascia profunda del pectoral mayor Fascia clavipectoral que cubre el pectoral menor Con esta ubicación estratégica se logra bloquear eficazmente: Nervios pectorales medial y lateral Ramas del 2.º nervio intercostal Nervio intercostobraquial (T2) Todo ello permite analgesia torácica y axilar sin afectar el nervio torácico largo ni inducir escápula alada. 👩‍⚕️ Indicaciones clínicas Cirugía de mama con implantes o expansores Tumorectomía / mastectomía Colocación de marcapasos o DAI Dolor neuropático post-mastectomía Vaciamiento axilar (combinado con BRILMA) Fístulas axilares y dolor tóraco-axilar crónico 🧰 Material necesario Material Detalle Sonda ecográfica Lineal alta frecuencia (8–13 MHz) Aguja ecogénica 50–100 mm, tipo Tuohy o insulated Anestésico local Levobupivacaína 0.25–0.375% Suero fisiológico Para hidrodisecar el plano interfascial Campo estéril Incluye funda para sonda 📐 Posición del paciente y transductor Posición del paciente Decúbito supino Cabeza girada hacia el lado contralateral Brazo pegado al cuerpo Posición del transductor Segundo espacio intercostal, región infraclavicular Orientación transversal, paralela a costillas Localizar: pectoral mayor (MPMA), pectoral menor (MPME), serrato anterior, pleura y arteria acromiotorácica (Doppler) 📡 Identificación ecográfica El éxito del bloqueo depende de una identificación clara de los siguientes elementos: Músculo pectoral mayor (MPMA) Músculo pectoral menor (MPME) Fascia clavipectoral Arteria acromiotorácica (Doppler color) Costillas + pleura como referencia de seguridad Músculo serrato anterior lateralmente 🧭 Técnica paso a paso (PECS modificado) 1️⃣ Exploración ecográfica Identificar el plano entre MPMA y MPME. Confirmar integridad de fascias y ausencia de estructuras vasculares en trayectoria. 2️⃣ Inserción de la aguja En plano (in-plane) de medial a lateral Ángulo de aproximadamente 45° Evitar abordaje cráneo-caudal por riesgo pleural 3️⃣ Hidrodisecar el plano Inyectar 2–3 mL de suero fisiológico para confirmar separación fascial. 4️⃣ Inyección del anestésico local 2–5 mL: bloqueo de nervios pectorales 10–20 mL: difusión hacia región axilar Aspirar cada 5 mL y observar la expansión hacia el ligamento de Gerdy 💥 Mecanismo de acción y difusión El anestésico se extiende: Entre las fascias pectorales → bloqueo de nervios pectorales Hacia la axila → bloqueo del nervio intercostobraquial (T2) y ramas del 2º intercostal No compromete el nervio torácico largo, por lo que no produce escápula alada. Inicio de acción: ~2 minutos (nervios finos → latencia muy corta). 💊 Dosis recomendadas Tipo de bloqueo Dosis PECS I 2–5 mL de levobupivacaína 0.25–0.375% Difusión axilar 10–20 mL Catéter continuo 0.0625–0.125% a 5–10 mL/h por 48–72 h 🧠 Beneficios clínicos Rápido, superficial y seguro Reproducibilidad alta (ideal para formación) Mejor analgesia postoperatoria Reduce hospitalización hasta 50% Aumenta el porcentaje de cirugías ambulatorias Disminuye espasmo muscular postquirúrgico ⚠️ Complicaciones posibles Mayores Punción pleural / neumotórax Inyección intravascular Intoxicación por anestésico local (LAST) Laceración de la arteria torácica Menores Dolor en sitio de punción Parestesias del nervio pectoral Inyección intramuscular Infección del punto de punción Dislocación del catéter Importante: No usar neuroestimulación sola — riesgo de falsos positivos por contracción intramuscular. 🧠 Datos anatómicos clave Nervio Origen Inervación N. pectoral lateral Fascículo lateral Pectoral mayor N. pectoral medial Fascículo medial Pectoral mayor + menor Intercostobraquial (T2) 2º nervio intercostal Axila y base del brazo (piel) 📌 Conclusión El bloqueo interpectoral modificado se ha consolidado como una de las técnicas más versátiles y seguras para analgesia torácica y axilar. Su carácter superficial, la excelente visualización ecográfica y el control preciso de la difusión fascial lo convierten en un bloqueo ideal para: Cirugía de mama Implantes / expansores Marcapasos y dispositivos subcutáneos Dolor axilar persistente Cirugías combinadas con BRILMA Integrar esta técnica en la práctica clínica diaria mejora la calidad analgésica, reduce complicaciones y facilita abordajes ambulatorios. 🎧 Escucha el Episodio #8 en el podcast “Por un Mundo sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify EPISODE 8 – Modified Interpectoral Block (PECS I + II): Anatomy, Technique, Indications, and Clinical Applications Meta description (SEO): Comprehensive overview of the modified interpectoral block (PECS I + II): anatomy, ultrasound landmarks, indications, dosing, diffusion patterns, complications, and best clinical practices. Educational content by UPA for anesthesiologists, residents, and professionals performing regional anesthesia for breast and axillary surgery. This article corresponds to Episode #8 of the UPA UltraDissection educational series. The modified interpectoral approach—globally recognized as the modified PECS block—is one of the most ergonomic, safe, and reproducible superficial techniques for breast surgery, axillary procedures, and placement of subcutaneous devices. 🧠 What Is the Modified Interpectoral Block? It is a superficial ultrasound-guided interfascial block performed by depositing local anesthetic between two anatomical planes: Deep fascia of the pectoralis major Clavipectoral fascia (covering the pectoralis minor) This injection targets: Medial and lateral pectoral nerves Branches of the 2nd intercostal nerve Intercostobrachial nerve (T2) The technique provides excellent anterior thoracic and axillary analgesia without affecting the long thoracic nerve and therefore does not cause winged scapula. 👩‍⚕️ Clinical Indications Breast surgery (implants, expanders, lumpectomy, mastectomy) Placement of pacemakers or subcutaneous cardiac devices Chronic post-mastectomy pain Axillary lymph node dissection (combined with BRILMA) Axillary fistulas or thoraco-axillary neuropathic pain 🧰 Required Materials Material Description Ultrasound probe High-frequency linear (8–13 MHz) Needle 50–100 mm, echogenic Local anesthetic Levobupivacaine 0.25–0.375% Normal saline For hydrodissection Sterile setup Probe cover, gloves, gel 📐 Patient Position and Probe Orientation Patient Position Supine position Head turned contralateral to the block Arm adducted along the torso

Histología de los tejidos en relación a la ecografía Dr. Mario Fajardo Pérez. Dra. Fiorella Castegnaro.    1. Nervio En la anatomía de un nervio sano tenemos diferentes fascículos que en su interior contienen diferentes fibras nerviosas. Estas fibras están rodeadas por un endoneuro y delimitadas o contenidas como fascículos por un perineuro.  También encontramos el epineuro y este puede ser externo o interno, el interno rodea y separa claramente cada fascículo, mientras que el externo recubre y une en conjunto los diferentes fascículos. Los nervios periféricos están irrigados por un sistema anastomótico de vasos epineurales y endoneurales, los cuales se conectan por medio de vasos comunicantes. Figura 1.1 Histología Neural. Fibras nerviosas cortadas transversalmente de un nervio periférico de ser humano. El fascículo neural consta de tejido conjuntivo, vasos y conductos linfáticos, lo cual hace que su perineuro o recubierta sea lo suficientemente gruesa como para reflejar el haz de ultrasonido y así la aparición de líneas hiperecogénicas.  El epineuro se visualiza de igual modo como líneas hiperecogénicas prominentes, esto al ser grueso y recubrir todas las estructuras. Al utilizar una proyección longitudinal durante la ecografía se muestran varias líneas paralelas hipoecogénicas que corresponden con los fascículos neuronales que discurren longitudinalmente dentro del nervio, separadas por bandas hiperecogénicas.  Estas bandas hiperecogénicas interfasciculares son el epineuro interno, y las bandas hiperecogénicas que definen los limites externos del nervio es el epineuro externo. Imagen ecográfica 1.1 Eje longitudinal del nervio mediano en antebrazo. En la proyección transversal se muestra un patrón reticular o en panal de abeja, compuesto por puntos hipoecogénicos incrustados en un fondo hiperecogénico; en el que las estructuras hipoecogénicas corresponden a los fascículos y el fondo hiperecogénico corresponde al epineuro interfascicular o interno.  Imagen ecográfica 1.2 Eje transversal del nervio mediano en antebrazo. Las aéreas hipoecogénicas de los nervios tienen correlación histopatológica con los fascículos, mientas que el fondo hiperecogénico con el perineuro. Sin embargo no siempre es fácil delimitar estas estructuras a menos de que los fascículos sean perpendiculares al haz de ultrasonido, y aun así se infraestiman. A diferencia de otras estructuras del sistema musculoesquelético, los nervios no muestran propiedades anisotrópicas. Por lo tanto no es necesaria una orientación determinada de la sonda durante la ecografía para visualizarlos. Ósea tienen menor variabilidad de la ecogenicidad al modificar el ángulo de isonación.    2. Tendón El endotendineo y el peritendineo están compuestos de tejido conjuntivo laxo, fibras elásticas y pequeños vasos, estos envuelven los haces de colágeno  y están en continuidad con el epitendineo. El epitendineo es una capa de tejido conjuntivo denso unida de forma estrecha a la superficie externa del tendón. Figura 2.1 Histología del tendón. Tejido conjuntivo de un disco intervertebral de un ser humano. Figura 2.2 Histología del tendón. Tejido conjuntivo fibrilar rígido del brazo de un ser humano. Se observa en la ecografía una red de líneas hiperecóicas finas y paralelas separadas por líneas hiperecóicas, ósea un patrón fibrilar. Los ecos lineales visibles dentro de los tendones dependen de las interfaces acústicas en los límites de los haces de colágeno y los tabiques del endotendineo. Mientras que el epitendineo suele verse como una línea reflexiva que rodea el tendón. Imagen ecográfica 2.1 Eje longitudinal y transversal de los tendones del músculo flexor de los dedos. Los tendones poseen gran anisotropía. Ósea los tendones tienen mayor  variabilidad de la ecogenicidad al modificar el ángulo de isonación. Además en comparación con los nervios el tendón posee menos ecos paralelos delgados y densamente empaquetados, es mas circular que oval  y mas móvil durante maniobras de flexión y extensión.    3. Músculo El musculo se compone de fibras musculares individuales y cada fibra esta rodeada por un tejido fibroso fino llamado el endomisio. Un grupo de fibras musculares constituyen un fascículo muscular, y están rodeadas por un perimisio, el cual contiene pequeños vasos sanguíneos y nerviosos. Figura 3.1 Histología musculatura esquelética. Sección longitudinal (izquierda) y transversal (derecha). Varios fascículos musculares están cubiertos por un tejido fibroso, grueso y resistente denominado epimisio. El epimisio continúa en el origen y en la inserción del musculo para formar los tendones y las estructuras tendinosas laminares denominadas aponeurosis. El tejido muscular normal presenta una ecogenicidad baja. Sin embargo, la organización de los fascículos musculares determina la macroarquitectura del musculo, la cual es la forma  y dirección en que discurren los fascículos. En el plano longitudinal (paralelo al musculo) la arquitectura de los fascículos se vuelve visible y las reflexiones del tejido conjuntivo del perimisio producen estructuras lineales hiperecogénicas. Además los límites del musculo son claramente visibles ya que el epimisio que rodea el musculo es una estructura muy reflectiva o hiperecóica. Surgiendo del epimisio pueden verse grandes tabiques hiperecogénicos también llamados aponeurosis que van dirigidos dentro del vientre muscular. Imagen ecográfica 3.1 Eje longitudinal del músculo braquioradial. En el plano transversal (perpendicular al musculo) el tejido muscular muestra un aspecto moteado debido a las reflexiones del tejido conjuntivo del perimisio, el cual es moderadamente ecogénico.   En músculos complejos, una vaina fascial hiperecogénica individual rodea a cada vientre muscular y de esta manera se pueden identificar las diferentes cabezas de un mismo musculo. En el musculo hay un aumento de interfases reflectivas lo cual le da un aspecto más blanco en comparación con la grasa.  Como nota importante las interfases reflectivas de igual manera aumentan en enfermedades neuromusculares por el aumento de fibrosis, inflamación y grasa.   La ecogenicidad muscular aumenta con la edad lo que se debe a la sustitución de fibras musculares por grasa y tejido fibroso que se da con el envejecimiento.    4. Tejido subcutáneo Está formado por lóbulos de grasa separadas por tabiques o bandas de tejido conjuntivo. En la ecografía se demuestra con un fondo hipoecogénico de grasa y ecos hiperecogénicos lineales procedentes de la red tabicular de tejido conectivo. Imagen ecográfica 4.1 Tejido subcutáneo abdominal.

🩺 ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® – Caso clínico docente internacional: “Latido controlado: anestesia intradural continua en una gestante con estenosis aórtica severa” Metadescripción: Caso docente internacional con enfoque en anestesia intradural continua titulada para una gestante con estenosis aórtica severa. Integración de guías AHA/ACC, ASA, SOAP y OAA; objetivos hemodinámicos, técnica paso a paso, checklist de seguridad y lecciones ARM-TY para reducir complicaciones materno-fetales. En el marco académico ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY®, presentamos un caso realista, basado en evidencia y guías internacionales, donde la anestesia intradural continua (espinal continua) se utiliza como estrategia titulada y fraccionada en una paciente obstétrica con estenosis aórtica (EA) severa. El objetivo es mostrar cómo la titulación fina, la monitorización invasiva y la coordinación multidisciplinaria pueden convertir una técnica históricamente temida en una alternativa segura, reproducible y hemodinámicamente estable. 1️⃣ Introducción La EA severa implica un ventrículo izquierdo dependiente de precarga, ritmo sinusal y poscarga estables. La preocupación clásica frente a la neuraxial ha sido la hipotensión por bloqueo simpático súbito. Sin embargo, la evidencia reciente respalda que la neuraxial titulada —y en particular la espinal continua— puede ofrecer estabilidad comparable o superior a la anestesia general cuando se ejecuta con dosis fraccionadas, monitorización invasiva y soporte vasopresor inmediato [1–5]. 2️⃣ Presentación del caso clínico Paciente: Mujer de 29 años, G2P1, 37 semanas. Cardiopatía: EA severa congénita bicúspide (gradiente máx 86 mmHg; área valvular 0,7 cm²; FE 55 %). Síntomas: Disnea NYHA II–III; sin síncope ni angina en reposo. Obstetricia: Seguimiento prenatal irregular; feto único cefálico ~2.900 g. Motivo de ingreso: Trabajo de parto en contexto de cardiopatía severa. Valoración multidisciplinaria (ASA IV) Signos vitales: FC 76 lpm, PA 122/68 mmHg, SatO₂ 98 %. Exploración: Soplo mesosistólico IV/VI irradiado a carótidas; ECG: ritmo sinusal, HVI. Consenso: Analgesia intradural continua titulada para el trabajo de parto con opción de conversión a cesárea bajo la misma técnica. 3️⃣ Justificación técnica y científica 3.1 Razonamiento clínico Evitar caídas bruscas de RVS o precarga. La espinal continua permite inicio progresivo, dosis pequeñas y reversibles, y control preciso del nivel sensitivo. 3.2 Evidencia relevante Tabrizi 2024: La neuraxial titulada no está contraindicada en EA si existe vigilancia estrecha; hipotensión manejable con vasopresores; sin mortalidad reportada [3]. Tai 2021: Mayor complicación y mortalidad con anestesia general vs. neuraxial titulada en EA [4]. AHA/ACC 2024: En EA asintomática o compensada, la neuraxial fraccionada es aceptable bajo monitorización invasiva y soporte vasopresor inmediato [5]. 4️⃣ Procedimiento anestésico 4.1 Preparación y monitorización Monitorización avanzada: ECG 5 derivaciones, línea arterial radial, SatO₂ continua, oxígeno 2 L/min, vasopresores (fenilefrina/norepinefrina) preparados, doppler fetal continuo. Estrategia de fluidos: Precarga controlada 250 mL cristaloides balanceados. Posición: Desplazamiento uterino izquierdo. Consentimiento: Detallado y específico para espinal continua titulada. 4.2 Técnica intradural continua Punción: L3–L4; aguja 18G; catéter intratecal 23G 3 cm en espacio subaracnoideo (LCR claro). Bolo inicial: Bupivacaína 0,125 % 0,5 mL (0,625 mg) + fentanilo 10 µg (0,2 mL) lento. Mantenimiento: Bupivacaína 0,0625 % + fentanilo 2 µg/mL a 1,5 mL/h. Rescates: Aliquots 0,3–0,5 mL según dolor/contracción. Objetivo: Sensitivo T10; motor 0–leve. 4.3 Evolución durante el parto PA media: 80–90 mmHg; FC: 70–80 lpm; SatO₂: 99 %. Analgesia excelente; sin arritmias ni congestión; bienestar fetal mantenido. 4.4 Conversión a cesárea (sufrimiento fetal) Titulación quirúrgica: Bupivacaína 0,5 % en incrementos de 1 mg cada 2–3 min hasta 10 mg + fentanilo 15 µg. Nivel final: T4 bilateral; vasopresor: fenilefrina 25 µg/min IV. Resultado: Cesárea sin complicaciones; RN Apgar 8/9 (2.850 g); recuperación sensitivo-motora en 2 h. 5️⃣ Discusión clínica y académica 5.1 Fisiología de la EA severa La estabilidad depende de precarga adecuada, ritmo sinusal y poscarga constante. Evitar taquicardia (↓ llenado) y bradicardia (↓ gasto). La espinal continua facilita adaptación hemodinámica por dosis bajas y fraccionadas. 5.2 Comparación de técnicas Técnica Ventajas Riesgos en EA severa Anestesia general Control de vía aérea; rapidez Vasoplejía, pérdida de precarga, arritmias; ↑ morbimortalidad [4] Epidural Dosis controladas Difusión impredecible; inicio más lento Espinal única Analgesia inmediata Bloqueo rápido; hipotensión brusca Espinal continua Titulación fina; control del nivel; reversibilidad Requiere entrenamiento y equipo con soporte hemodinámico 6️⃣ Efectos adversos y manejo Hipotensión: Fenilefrina/norepinefrina + fluidos guiados por presión. Prurito leve: Asociado a opioides. Bloqueo motor leve: Reversible con titulación. CPPD: Reducir riesgo manteniendo catéter ≥24 h. Bloqueo alto: Evitar bolos únicos y errores de espacio. Series obstétricas (p. ej., Tao 2015; Arkoosh 2008) no reportan déficits neurológicos ni eventos fatales con espinal continua bajo monitoreo adecuado. 7️⃣ Monitorización hemodinámica recomendada (AHA/ACC 2024 – ASA 2016) Parámetro Frecuencia / Objetivo ECG 5 derivaciones Continuo Presión arterial invasiva Latido a latido SatO₂ ≥ 96 % FR y sedación Cada 2–5 min durante titulación Gasto cardíaco no invasivo Opcional en EA moderada/severa Doppler fetal Continuo Metas: PAM ≥ 80 mmHg; FC 60–80 lpm; evitar taqui/bradi. 8️⃣ Fármacos y dosis utilizadas Fármaco Dosis Objetivo / Comentario Bupivacaína 0,0625–0,125 % 1,5–2 mL/h Analgesia sensitiva estable Fentanilo 2 µg/mL (infusión) Potencia analgésica sin bloqueo motor Fenilefrina 25–100 µg/min IV Mantener RVS Norepinefrina 2–5 µg/min IV Soporte en hipotensión refractaria Cristaloides 250–500 mL prebolo Precarga sin sobrecarga Oxígeno nasal 2 L/min Reserva materno-fetal 9️⃣ Seguimiento postoperatorio Analgesia intratecal 12 h (bupivacaína 0,0625 % + fentanilo 1 µg/mL a 1 mL/h). Vigilancia respiratoria horaria × 12 h; retiro del catéter a las 24 h. Sin cefalea ni déficits; eco de control: función estable. Alta al día 3 con controles cardio-obstétricos coordinados. 🔟 Evidencia y guías (síntesis) Fuente Conclusión Moore (2009) Espinal continua segura con titulación lenta en alto riesgo [1] Michaloudis (2000) Mejor estabilidad que general en EA/EPOC [2] Tabrizi (2024) Neuraxial no contraindicada; hipotensión controlable; sin mortalidad [3] Tai (2021) General asociada a mayor mortalidad [4] AHA/ACC (2024) Aval a neuraxial fraccionada con invasiva y vasopresores [5] 1️⃣1️⃣ Checklist de seguridad ULTRADISSECTIONGROUP® — “Espinal controlada en cardiopatía” A. Identificación y comunicación Reunión interdisciplinaria (anestesia-cardio-obstetricia-neonatología). Consentimiento informado específico. Etiqueta roja: “⚠️ CATÉTER INTRATECAL – DOSIS TITULADAS SOLO POR ANESTESIA”. B. Técnica Catéter intratecal < 3 cm en LCR. Bolo inicial ≤ 1 mg bupivacaína. Infusión ≤ 2 mL/h. Nivel sensitivo objetivo

Una noche tranquila y una etiqueta mal escrita: la importancia de la comunicación y la precisión en la anestesia obstétrica 🩺 ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® – Caso clínico docente integrado con evidencia científica Basado en guías ASA, SOAP, OAA y referencias PubMed actualizadas. 1️⃣ Presentación del caso Paciente: Mujer de 30 años, G2P1, 39 semanas de gestación. Antecedentes: Sin comorbilidades. No alergias conocidas. Motivo: Trabajo de parto activo con contracciones regulares. Solicita analgesia regional. Durante la colocación del catéter epidural (L3–L4), se produce una punción dural inadvertida (PDI) con salida de LCR. Siguiendo las recomendaciones de la Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA, 2024) y la Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP, 2019), se decide mantener el orificio dural e introducir un catéter intratecal continuo para analgesia mantenida, evitando una segunda punción. 2️⃣ Técnica y parámetros anestésicos Catéter intratecal: 23G, 3 cm dentro del espacio subaracnoideo. Etiqueta: erróneamente como “Epidural”. Infusión: bupivacaína 0,0625 % + fentanilo 2 µg/mL a 2 mL/h. Bolo inicial: 2,5 mg bupivacaína (≈1 mL). PCA: 1 mL/20 min. Hemodinámica: estable. Analgesia: excelente, bloqueo sensitivo T10–S5, sin bloqueo motor. Durante la noche, la paciente permanece estable, con SpO₂ 99 %, PA 120/70 mmHg y frecuencia fetal normal. 3️⃣ Evento crítico y desenlace Durante el cambio de turno, el residente entrante desconoce que el catéter es intratecal. Ante un sufrimiento fetal agudo y cesárea urgente, inyecta 20 mL de lidocaína al 2 % (400 mg) creyendo que se trata de una vía epidural. Consecuencias inmediatas: Bloqueo espinal total Apnea y colapso cardiovascular Bradicardia fetal profunda Se inicia RCP avanzada, intubación, oxígeno al 100 %, administración de adrenalina y fenilefrina, y cesárea perimortem. Tras 5 minutos, madre y recién nacido se recuperan sin secuelas. 4️⃣ Análisis clínico y fisiopatológico a) Causa raíz Falta de comunicación entre turnos. Etiquetado incorrecto (“Epidural”). Desconocimiento técnico del residente entrante. Ausencia de protocolo estructurado de transferencia (handoff). b) Fisiopatología La inyección de lidocaína epidural (400 mg) directamente en el espacio subaracnoideo causa bloqueo espinal total, con apnea, vasoplejía, paro cardiorrespiratorio y hipoperfusión uteroplacentaria → sufrimiento fetal. 5️⃣ Fundamento científico y objetivos El objetivo de la anestesia intradural continua es proporcionar analgesia eficaz durante el trabajo de parto, minimizando efectos adversos. La ACOG (2019) considera la solicitud materna como indicación suficiente para analgesia regional. Ventajas clínicas: Inicio rápido y control preciso de dosis. Conversión ágil a anestesia quirúrgica. Menor dosis total de anestésico y opioide. Alta satisfacción materna. 6️⃣ Dosis recomendadas y evidencia Etapa Fármaco / Concentración Dosis segura Observaciones Inicio Bupivacaína 0,25 % 2,5 mg (≈1 mL) Administrar lentamente con aspiración. Mantenimiento Bupivacaína 0,0625–0,125 % + Fentanilo 2 µg/mL 2 mL/h Analgesia estable sin bloqueo motor. PCA 1 mL / 20 min – Refuerzo según dolor. Cesárea Bupivacaína 0,5 % (2,5–5 mg) + Fentanilo 20 µg Máx 20 mg Dosis fraccionadas bajo monitorización. Vasopresor Fenilefrina 50–100 µg o Norepinefrina 4 µg IV – Prevención de hipotensión. Error fatal: administración de dosis epidural completa por vía intratecal. 7️⃣ Efectos secundarios y manejo Prurito: por opioides intratecales. Bloqueo motor leve: dependiente de dosis. Cefalea postpunción dural (PDPH): menor si se mantiene el catéter ≥24 h. Hipotensión: ocasional. Bloqueo total / apnea: extremadamente raro, asociado a error de vía. 8️⃣ Estrategias preventivas Usar bajas concentraciones de anestésicos locales (≤0,1 %) con opioides. Monitorizar PA y FC cada 1–2 min tras inicio o ajuste. Administrar vasopresores profilácticos. Mantener desplazamiento uterino izquierdo. Etiquetar correctamente el catéter: “⚠️ INTRADURAL”. Individualizar la técnica y entrenar al personal en emergencias. 9️⃣ Monitorización recomendada (ASA 2016 / SOAP 2019) Periodo Frecuencia Variables críticas 0–20 min Continua FR, SpO₂, sedación, PA. 0–12 h 1 h Bloqueo sensitivo-motor. 12–24 h 2 h Analgesia, sitio del catéter. >24 h 4 h Ajuste según riesgo. 🔟 Alternativas analgésicas durante el parto Epidural / CSE: analgesia excelente, riesgo de hipotensión o fiebre. Opioides sistémicos: remifentanilo, meperidina (sedación, náuseas). Óxido nitroso: autoadministrado, eficacia moderada. AINEs / Paracetamol: coadyuvantes útiles en fases iniciales. 1️⃣1️⃣ Checklist de seguridad ULTRADISSECTIONGROUP® Identificación: confirmar vía INTRADURAL / INTRATECAL. Etiqueta roja: “⚠️ CATÉTER INTRATECAL – NO DOSIS EPIDURAL”. Comunicación: protocolo I-PASS obstétrico. Dosis: fraccionadas, tituladas, con vasopresores listos. Monitorización: PA, FC, FR, SpO₂ y sedación. Actuación ante error: detener infusión, confirmar vía, soporte vital. 1️⃣2️⃣ Del error al aprendizaje De la punción dural inadvertida al aprendizaje institucional: Etiqueta roja obligatoria. Comunicación estructurada I-PASS. Simulación periódica de emergencias. Formación continua en “espinal continua”. 1️⃣3️⃣ Lecciones ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® La seguridad anestésica depende de la comunicación tanto como de la técnica. Una etiqueta puede salvar una vida. Lo que no se escribe, no existe. La docencia y la simulación son el antídoto de los errores humanos. En anestesia obstétrica, la comunicación es un monitor más. 1️⃣4️⃣ Epílogo institucional La paciente fue dada de alta sin secuelas. Este caso originó el Protocolo ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® de Comunicación y Seguridad Obstétrica, que incluye: Etiquetado rojo obligatorio en catéteres intratecales. Registro estructurado I-PASS obstétrico. Simulación trimestral de manejo de “bloqueo total”. Este caso docente recuerda que la excelencia técnica solo tiene valor cuando se comunica con la misma precisión con la que se ejecuta. 🎧 Escucha nuestro podcast “Un Mundo Sin Dolor” A Quiet Night and a Miswritten Label: The Importance of Communication and Precision in Obstetric Anesthesia 🩺 ULTRADISSECTIONGROUP® & AMRTY® – Clinical Teaching Case Integrated with Scientific Evidence Based on ASA, SOAP, OAA guidelines and updated PubMed references. 1️⃣ Case Presentation Patient: 30-year-old woman, G2P1, 39 weeks of gestation. Medical history: No comorbidities. No known allergies. Reason for consultation: Active labor with regular contractions requesting regional analgesia. During the placement of the epidural catheter (L3–L4), an inadvertent dural puncture (IDP) occurred with cerebrospinal fluid leakage. Following the recommendations of the Obstetric Anaesthetists’ Association (OAA, 2024) and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP, 2019), the team decided to maintain the dural puncture and insert a continuous intrathecal catheter to provide ongoing analgesia while avoiding a second puncture. 2️⃣ Technique and Anesthetic Parameters Intrathecal catheter: 23G, advanced 3 cm into the subarachnoid space. Label: incorrectly marked as “Epidural”. Infusion:

Fenolisis del plexo braquial: alternativa intervencionista para el control del dolor neuropático refractario Por Dr. Mario Fajardo Pérez y Dr. José Alberto Coria Márquez · Publicado en Blog UPA El dolor neuropático refractario representa un desafío clínico importante. A pesar de los avances en analgesia farmacológica, un porcentaje de pacientes continúa sin alcanzar un alivio adecuado. En estos casos, las técnicas intervencionistas, como la fenolización del plexo braquial, ofrecen una alternativa eficaz y segura. En este artículo presentamos un caso clínico realizado en la Unidad de Procedimientos Avanzados (UPA) con resultados positivos. Antecedentes y fundamento En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la escala analgésica de tres escalones para el manejo del dolor. Sin embargo, hasta un 30 % de los pacientes no logran el control esperado, lo que ha impulsado la incorporación de un cuarto escalón: el tratamiento intervencionista. El bloqueo neurolítico con fenol o alcohol actúa mediante la desnaturalización de proteínas en las membranas neuronales, produciendo una neurolisis controlada. Estudios como el de Park et al. (2017) indican que el abordaje infraclavicular guiado por ultrasonido ofrece mayor eficacia y menor riesgo de complicaciones que el abordaje supraclavicular. Descripción del caso clínico Paciente: masculino de 59 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, tabaquismo y alcoholismo suspendidos seis meses antes. Presentó dolor isquémico intenso (ENVA 10/10) en ambas extremidades superiores, secundario a tromboangeitis obliterante, con amputación previa de miembro pélvico derecho y necrosis distal en manos. Fue tratado inicialmente con metadona (90 mg/día), rescates de morfina y ketamina en infusión, junto con lidocaína y sulfato de magnesio, sin mejoría significativa. Presentó efectos adversos como sedación y estreñimiento. Se realizaron bloqueos diagnósticos del ganglio estrellado bilateral y bloqueo supraescapular guiado por ultrasonido con alivio temporal. Procedimiento: fenolización del plexo braquial Bajo guía ecográfica, el paciente fue colocado en decúbito supino, con monitoreo tipo I, oxigenoterapia por cánula nasal y asepsia de la región infraclavicular. Se identificó el plexo braquial adyacente a la arteria subclavia mediante ultrasonido. Se infiltró fenol al 6 % (1 cc) alrededor del plexo braquial de forma bilateral, utilizando aguja de neuroestimulación. El procedimiento se completó sin complicaciones, logrando analgesia inmediata (ENVA 4/10 en brazo derecho y 3/10 en izquierdo). A las 24 horas, el paciente reportó ENVA 0/10 y fue dado de alta sin incidencias. Resultados y evolución El paciente refirió ausencia completa de dolor y mejoría significativa en su calidad de vida, lo cual se reflejó en el cuestionario de salud SF-36. La técnica demostró ser segura, eficaz y con efectos secundarios mínimos, limitados a debilidad transitoria en bíceps braquial izquierdo (1/5 Daniels). Discusión La fenolisis del plexo braquial se presenta como una herramienta útil en el manejo del dolor neuropático refractario. Su aplicación guiada por ultrasonido garantiza precisión anatómica, menor riesgo de lesión y mejores resultados analgésicos. Esta técnica resulta especialmente relevante en pacientes con isquemia o dolor oncológico avanzado. Conclusión La fenolización infraclavicular del plexo braquial guiada por ultrasonido es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento del dolor neuropático refractario. Este caso demuestra su potencial para mejorar la calidad de vida en pacientes resistentes al tratamiento farmacológico convencional. Referencias Liu, C. W., & Flamer, D. (2018). Supraclavicular Brachial Plexus Neurolysis for a Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor. A & A Practice, 11(11), 309–311. Park, S. K., et al. (2017). Comparison of supraclavicular and infraclavicular brachial plexus block: A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesia and Analgesia, 124(2), 636–644. Schwartz, A. J., et al. (2015). Injection for the Relief of Cancer Pain. Palabras clave: fenolisis del plexo braquial, dolor neuropático, bloqueo neurolítico, tratamiento del dolor, UPA. Meta descripción sugerida: Conoce cómo la fenolisis del plexo braquial, guiada por ultrasonido, ofrece alivio efectivo en casos de dolor neuropático refractario. 🎧 Escucha nuestro podcast “Un Mundo Sin Dolor” Brachial Plexus Phenolysis: Interventional Alternative for Refractory Neuropathic Pain Control By Dr. Mario Fajardo Pérez and Dr. José Alberto Coria Márquez · Published on UPA Blog Refractory neuropathic pain remains a significant clinical challenge. Despite advances in pharmacologic analgesia, a subset of patients does not achieve adequate relief. In such cases, interventional techniques like brachial plexus phenolization offer an effective and safe alternative. This article presents a clinical case performed at the Unidad de Procedimientos Avanzados (UPA) with positive outcomes. Background and Rationale In 1986, the World Health Organization (WHO) proposed the three-step analgesic ladder for pain management. However, up to 30% of patients still fail to achieve the expected control, prompting the addition of a fourth step: interventional pain treatment. Neurolytic blocks with phenol or alcohol act through protein denaturation of neuronal membranes, producing a controlled neurolysis. Studies such as Park et al. (2017) indicate that the ultrasound-guided infraclavicular approach provides greater efficacy and a lower complication rate than the supraclavicular approach. Case Description Patient: 59-year-old male with a history of type 2 diabetes mellitus and hypertension, with tobacco and alcohol use discontinued six months prior. He presented with severe ischemic pain (NRS 10/10) in both upper limbs secondary to thromboangiitis obliterans, with prior below-knee amputation and distal hand necrosis. Initial management included methadone (90 mg/day), morphine rescue doses, and a ketamine infusion, combined with lidocaine and magnesium sulfate, without meaningful improvement. Adverse effects included moderate sedation and constipation. Bilateral stellate ganglion diagnostic blocks and an ultrasound-guided suprascapular block provided only temporary relief. Procedure: Brachial Plexus Phenolization Under ultrasound guidance, the patient was positioned supine with standard monitoring, nasal cannula oxygen, and antisepsis of the infraclavicular region. The brachial plexus adjacent to the subclavian artery was identified on ultrasound. Phenol 6% (1 cc) was injected around the brachial plexus bilaterally using a neurostimulation needle. The procedure concluded uneventfully, achieving immediate analgesia (NRS 4/10 in the right arm and 3/10 in the left). At 24 hours, the patient reported NRS 0/10 and was discharged without incident. Results and Follow-Up The patient reported complete pain relief and significant improvement in quality of life, reflected in the SF-36 health questionnaire. The technique proved safe, effective, and well tolerated, with minimal

Errores, lecciones y seguridad en anestesia regional: Casos clínicos ARM-TY ultradiseccionados Metadescripción: Explora casos clínicos reales analizados bajo el protocolo ARM-TY y metodología UltraDissection. Aprende cómo prevenir complicaciones respiratorias, lesiones nerviosas y errores en anestesia regional mediante evidencia y anatomía aplicada. En el marco del programa UltraDissection – UPA Bootcamp, los casos ARM-TY constituyen herramientas docentes diseñadas para aprender a partir del error clínico. Cada escenario combina anatomía funcional, fisiología aplicada y estrategias de seguridad basadas en evidencia. El objetivo es formar anestesiólogos con criterio clínico sólido, juicio anatómico y mentalidad de seguridad. 🧩 Caso 1: Parálisis diafragmática bilateral por bloqueos interescalénicos “El bloqueo que le quitó el aliento” Una paciente con obesidad grado II y vía aérea difícil fue programada para artroscopia de hombro. Errores encadenados —como omitir el Time Out, confundir el lado quirúrgico y realizar bloqueos en ambos lados— derivaron en insuficiencia respiratoria aguda por parálisis bilateral del nervio frénico. Lecciones principales El bloqueo del nervio frénico es un efecto predecible con volúmenes ≥ 20 ml. Los bloqueos bilaterales en cuello representan riesgo vital. La omisión de checklist y supervisión genera errores en cadena. Preguntas frecuentes (AEO) ¿Por qué puede fallar la respiración tras un bloqueo interescalénico? Porque el anestésico afecta el nervio frénico, responsable de la contracción diafragmática. ¿Cómo prevenir esta complicación? Usar volúmenes reducidos, ultrasonido y checklist Stop Before You Block. 💊 Caso 2: Depresión respiratoria tras morfina espinal “Dolor, sangrado y depresión respiratoria post-artroplastia bilateral” Un paciente sometido a prótesis total bilateral de rodilla recibió morfina intratecal sin monitoreo intensivo ni analgesia multimodal planificada. Horas después presentó depresión respiratoria severa secundaria al opioide. Errores identificados Ausencia de planificación preoperatoria de analgesia. Falta de protocolo ARM-TY y de monitoreo postoperatorio. Personal no entrenado para reconocer depresión respiratoria. Lo que se debió hacer Aplicar el Checklist ARM-TY antes del procedimiento, disponer de naloxona y educación del equipo para detección precoz. Toda analgesia con morfina espinal debe acompañarse de monitoreo continuo y supervisión anestésica activa. ⚡ Caso 3: Bloqueo intrascalénico fatal “Lección de seguridad y anatomía aplicada” Un residente sin experiencia realizó un bloqueo fuera de plano con 40 ml de bupivacaína. El resultado fue un bloqueo espinal total con colapso cardiorrespiratorio y muerte del paciente. Errores críticos Volumen excesivo y técnica fuera de plano sin visualización continua. Inyección sin fraccionamiento ni aspiración intermedia. Falta de tutoría o supervisión. Enseñanza clave “Si no ves la punta de la aguja, no inyectes.” — Principio ARM-TY de seguridad en bloqueos cervicales. El entrenamiento en anestesia regional debe comenzar con abordajes en plano (in-plane) y inyecciones fraccionadas para detectar signos de toxicidad o migración inadvertida. 🧠 Caso 4: Estrategia segura en cirugía bilateral de miembros superiores “Anestesia regional múltiple con control y juicio clínico” En un paciente con fractura bilateral de radio y clavícula izquierda, se evitó la anestesia general mediante una combinación planificada de: Bloqueo infraclavicular bilateral (10 ml por lado). Plexo cervical superficial para zona clavicular. Bloqueo clavipectoral para analgesia complementaria. El procedimiento se completó sin depresión respiratoria ni necesidad de opioides. Enseñanzas ARM-TY En cirugía bilateral, evitar bloqueos altos que comprometan el diafragma. Combinar planos fasciales permite cubrir sensibilidad sin riesgo ventilatorio. Fraccionar = proteger: cada bolo inyectado es una verificación de seguridad. 🩻 Caso 5: Lesión nerviosa tras bloqueo interescalénico inadecuado “Cuando elegir mal la técnica cuesta caro” Un paciente con fractura de radio distal recibió un bloqueo interescalénico en lugar de un abordaje distal. Posteriormente desarrolló déficit motor parcial y posible neuropraxia. Análisis anatómico El bloqueo interescalénico actúa principalmente sobre raíces C5–C7, por lo que es apropiado para hombro o clavícula, pero no cubre completamente mano y antebrazo. Aplicarlo en cirugía distal expone a riesgo de lesión nerviosa. Errores cometidos Selección técnica incorrecta (interescalénico para radio distal). Visualización incompleta de la aguja durante la punción. Ausencia de análisis del fallo antes de repetir el bloqueo. Principios ARM-TY / UltraDissection No se bloquea lo que no se entiende: primero conocimiento anatómico. Si no ves la punta, no inyectes. Una técnica mal hecha no se corrige con otra. Visualiza, fracciona y documenta. La elección correcta para este tipo de cirugía habría sido un bloqueo axilar o infraclavicular ecoguiado, con control total del trayecto de la aguja. 📊 Enseñanza transversal ARM-TY Principio Aplicación práctica La técnica se elige según la cirugía No todo bloqueo sirve para todo Si no ves la punta, no inyectes Seguridad ecoguiada Fraccionar siempre Detecta toxicidad precoz Checklist ARM-TY Requisito obligatorio de seguridad Supervisión activa El entrenamiento sin guía es riesgo 📘 Conclusión general Los casos ARM-TY muestran que la anestesia regional no se define por la aguja, sino por el juicio clínico. Cada error documentado es una oportunidad para fortalecer la cultura de seguridad y reducir eventos adversos. La misión de UltraDissection y UPA es formar anestesiólogos con pensamiento anatómico, seguridad activa y aprendizaje basado en evidencia. Enseñanza final: “Elegir bien la técnica es el primer acto de anestesia regional segura. Cada plano del plexo tiene su indicación. No todo lo que bloquea sirve.” 🎧 Escucha el podcast “Por un Mundo sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify Errors, Lessons, and Safety in Regional Anesthesia: ARM-TY Ultradissection Clinical Cases Meta Description: Discover real clinical cases analyzed under the ARM-TY protocol and UltraDissection methodology. Learn how to prevent respiratory complications, nerve injuries, and systemic errors in regional anesthesia through evidence-based anatomy and safety practices. Within the UltraDissection – UPA Bootcamp framework, ARM-TY cases serve as powerful educational tools designed to learn from clinical mistakes. Each case combines functional anatomy, applied physiology, and safety strategies supported by the latest evidence. The goal is to train anesthesiologists who think anatomically, act safely, and build a lasting culture of clinical excellence. 🧩 Case 1: Bilateral Diaphragmatic Paralysis After Interscalene Blocks “The Block That Took Her Breath Away” A patient with grade II obesity and a difficult airway was scheduled for shoulder arthroscopy. A chain of oversights — skipping the Time Out, confusing the surgical side, and performing interscalene blocks on both sides — resulted in acute respiratory

🩺 Resumen Ejecutivo Las enfermedades mitocondriales requieren un manejo anestésico especializado debido a su impacto multisistémico y sensibilidad a fármacos anestésicos. Este artículo proporciona protocolos basados en evidencia para una práctica segura. ⏱️ Tiempo de lectura: 15-20 minutos 👥 Audiencia: Anestesiólogos, Médicos especialistas, Residentes 🔍 Palabras clave: enfermedad mitocondrial anestesia, anestesia pacientes mitocondriales, complicaciones anestésicas enfermedad mitocondrial 🧠 Introducción Las enfermedades mitocondriales (EM) representan uno de los desafíos más complejos en el manejo anestésico contemporáneo. Este grupo heterogéneo de trastornos metabólicos, que afecta la producción de energía celular a nivel de las mitocondrias, requiere un enfoque especializado y meticuloso por parte del anestesiólogo. La comprensión profunda de las implicaciones anestésicas de las EM es fundamental para garantizar la seguridad perioperatoria de estos pacientes, quienes presentan una vulnerabilidad particular a diversos fármacos anestésicos y complicaciones relacionadas con el estrés quirúrgico. ⚗️ Fisiopatología y Bases Moleculares Impacto Mitocondrial de los Anestésicos La mayoría de los anestésicos generales, tanto volátiles como intravenosos, ejercen efectos inhibitorios sobre las funciones mitocondriales. Esta inhibición se concentra particularmente en el complejo I de la cadena respiratoria, un componente crucial para la producción de ATP celular. En pacientes con EM, cuya capacidad de producción energética ya está comprometida, esta inhibición adicional puede desencadenar una cascada de eventos que conduzcan a: Descompensación metabólica aguda Insuficiencia orgánica multisistémica Acidosis láctica severa Colapso cardiovascular Vulnerabilidad Sistémica Los pacientes con EM presentan mayor susceptibilidad a múltiples complicaciones perioperatorias: 🫁 Respiratorias: Depresión respiratoria prolongada Debilidad de la musculatura respiratoria Dificultad para el destete ventilatorio ❤️ Cardiovasculares: Fallo cardíaco agudo Arritmias ventriculares y supraventriculares Hipotensión refractaria Miocardiopatía por estrés 🔬 Metabólicas: Acidosis láctica Hipoglucemia Alteraciones electrolíticas severas 🚫 Contraindicaciones Absolutas y Relativas Fármacos Contraindicados ⛔ Succinilcolina – CONTRAINDICADA ABSOLUTAMENTE La succinilcolina está absolutamente contraindicada en pacientes con EM debido al riesgo elevado de: Hiperpotasemia severa Rabdomiólisis Paro cardíaco por hiperpotasemia ⚠️ Propofol en Infusión Continua – EVITAR El propofol debe evitarse en infusión continua por el riesgo de desarrollo del síndrome de infusión de propofol (PRIS), caracterizado por: Acidosis metabólica refractaria Fallo cardíaco agudo Rabdomiólisis Hiperpotasemia Mortalidad elevada Fármacos de Uso Precautorio Los siguientes medicamentos requieren monitorización estrecha: Propofol (dosis única o infusión de corta duración) Barbitúricos (tiopental, pentobarbital) Etomidato Benzodiacepinas (midazolam, lorazepam) Ketamina 📋 Protocolo de Manejo Anestésico Recomendado Preparación Preoperatoria 🔍 Evaluación Integral Historia clínica detallada enfocada en manifestaciones sistémicas Evaluación cardiológica con ecocardiograma y ECG Función pulmonar con espirometría si está indicada Laboratorios baseline incluyendo lactato, gases arteriales, electrolitos ⚡ Optimización Metabólica Evitar ayuno prolongado (máximo 6 horas para sólidos, 2 horas para líquidos claros) Prevención de hipoglucemia con soluciones glucosadas Suplementación nutricional con L-carnitina y Coenzima Q10 cuando esté indicada Técnica Anestésica Preferida 🥇 PRIMERA OPCIÓN: Anestesia Regional La anestesia regional debe ser la primera opción cuando sea técnicamente factible: 💉 Anestésicos locales seguros: Lidocaína (concentraciones estándar) Ropivacaína (perfil de seguridad cardiovascular superior) ✅ Ventajas: Mínima interferencia con el metabolismo mitocondrial Preservación de la función respiratoria espontánea Menor riesgo de complicaciones cardiovasculares Anestesia General: Enfoque Balanceado Cuando la anestesia general sea inevitable: 🌬️ Técnica inhalatoria preferida: Sevoflurano como agente principal Concentraciones mínimas efectivas Monitorización continua de la profundidad anestésica 💊 Alternativa TIVA modificada: Dexmedetomidina como sedante principal Remifentanilo para analgesia Evitar propofol en infusión continua 📊 Monitorización Especializada Monitorización Estándar Ampliada BIS (Bispectral Index) para profundidad anestésica Capnografía con análisis de gases espiratorios Monitorización cardiovascular invasiva cuando esté indicada Temperatura corporal continua 🔬 Monitorización Metabólica Gases arteriales seriados Lactato sérico horario Electrolitos (especialmente potasio) Glucemia continua 🌡️ Manejo Térmico – CRÍTICO La prevención de hipotermia es crucial: Calentamiento activo prequirúrgico Mantas térmicas durante el procedimiento Calentamiento de fluidos intravenosos Monitorización temperatura central 💧 Manejo de Fluidos y Electrolitos Selección de Soluciones ✅ Soluciones recomendadas: Solución salina normal (0.9%) Ringer simple (sin lactato) Soluciones glucosadas para prevenir hipoglucemia ❌ Soluciones a evitar: Ringer lactato (puede empeorar acidosis láctica) Soluciones con lactato en general Manejo de Acidosis En caso de acidosis láctica: Bicarbonato de sodio (uso cauteloso) Optimización de la perfusión tisular Reducción de la demanda metabólica Soporte inotrópico si es necesario 💊 Medicamentos Coadyuvantes Seguros ✅ Medicamentos Seguros 🩹 Analgésicos: AINEs (ibuprofeno, ketorolaco) Paracetamol (acetaminofén) Opioides de acción corta (remifentanilo, fentanilo) 🍃 Suplementos Nutricionales: L-carnitina (facilita el metabolismo de ácidos grasos) Coenzima Q10 (antioxidante mitocondrial) Vitaminas del complejo B Ácido alfa-lipoico 😴 Sedantes Alternativos: Dexmedetomidina (perfil de seguridad favorable) Clonidina (uso limitado) 🏥 Manejo Postoperatorio 📈 Monitorización Intensiva Unidad de cuidados intensivos o monitorización continua Vigilancia de signos vitales cada 15 minutos inicial Monitorización metabólica continua por 24-48 horas 🚨 Signos de Alerta – IDENTIFICACIÓN TEMPRANA Identificación temprana de descompensación: Acidosis láctica progresiva Deterioro del estado neurológico Arritmias cardíacas Insuficiencia respiratoria Hipotensión refractaria 🆘 Protocolo de Rescate En caso de crisis metabólica: Soporte ventilatorio inmediato Corrección de acidosis con bicarbonato Soporte inotrópico cardiovascular Terapia de reemplazo renal si está indicada Consulta con especialista en enfermedades metabólicas 🏥 Consideraciones Especiales por Tipo de Procedimiento 🚶 Cirugía Ambulatoria Selección cuidadosa de pacientes Anestesia regional como primera opción Monitorización postoperatoria extendida Criterios de alta más estrictos 🏥 Cirugía Mayor Planificación multidisciplinaria Optimización preoperatoria intensiva Monitorización invasiva de rutina Manejo en UCI postoperatorio 🚨 Cirugía de Emergencia Protocolos acelerados de evaluación Anestesia regional cuando sea posible Monitorización intensiva desde el inicio Preparación para complicaciones 📝 Conclusiones y Recomendaciones Clave El manejo anestésico de pacientes con enfermedad mitocondrial requiere un enfoque integral que combine: Comprensión fisiopatológica profunda de la EM Selección racional de fármacos anestésicos Monitorización intensiva perioperatoria Prevención activa de complicaciones metabólicas Manejo multidisciplinario especializado La individualización del cuidado, la vigilancia intensiva y la reducción del estrés metabólico constituyen los pilares fundamentales para minimizar las complicaciones perioperatorias y garantizar resultados óptimos. La planificación preoperatoria meticulosa, el control térmico riguroso y la selección racional de fármacos son elementos clave que pueden marcar la diferencia entre un procedimiento exitoso y complicaciones potencialmente mortales. 📧 Mantente Actualizado Para mantenerse actualizado sobre las últimas investigaciones en enfermedad mitocondrial y anestesia, suscríbase a nuestro boletín médico especializado. 🔔 Recibe las últimas actualizaciones en tu email 📚 Referencias Sugeridas Sociedad