Anestesia en fractura de pelvis: estrategia multimodal para cirugía mayor ULTRADISSECTIONGROUP® | Podcast · Caso docente La fractura de pelvis representa uno de los escenarios más complejos dentro de la cirugía ortopédica mayor. Desde el punto de vista anestésico, estos pacientes plantean múltiples desafíos: control hemodinámico, riesgo de sangrado significativo, dolor intenso y la necesidad de mantener condiciones quirúrgicas óptimas durante procedimientos prolongados. Por esta razón, la técnica anestésica en cirugía de fractura pélvica no debe entenderse como una única intervención aislada, sino como un plan multimodal que integre control fisiológico, analgesia potente y reducción del consumo de opioides. En este episodio analizamos las consideraciones anestésicas más relevantes para la cirugía de pelvis, explorando el papel de la anestesia general, la anestesia neuraxial y los bloqueos regionales ecoguiados dentro de una estrategia moderna de anestesia perioperatoria. La importancia de una estrategia anestésica multimodal La cirugía de pelvis —incluyendo procedimientos como la reducción abierta y fijación interna (RAFI)— suele ser prolongada, técnicamente exigente y asociada a estímulos quirúrgicos intensos. En este contexto, el objetivo anestésico no se limita a inducir hipnosis y analgesia intraoperatoria. La estrategia debe contemplar múltiples objetivos simultáneos: mantener estabilidad hemodinámica controlar el sangrado intraoperatorio proporcionar analgesia eficaz facilitar ventilación adecuada permitir movilización temprana reducir el uso de opioides y sus efectos adversos Este enfoque ha llevado a que la estrategia más utilizada en cirugía pélvica mayor sea la combinación de anestesia general con técnicas regionales ecoguiadas, o bien el uso de técnicas neuraxiales complementadas con bloqueos periféricos, individualizando según la condición del paciente. Anestesia general combinada con bloqueos regionales En pacientes con fractura pélvica, la anestesia general continúa siendo una de las técnicas más utilizadas. Existen varias razones prácticas para ello: la duración prolongada de los procedimientos la necesidad de inmovilidad estricta los cambios posturales intraoperatorios el uso de intensificadores de imagen la presencia frecuente de lesiones asociadas Sin embargo, la anestesia general utilizada de forma aislada puede asociarse a un mayor requerimiento de anestésicos y opioides, lo que puede traducirse en dolor postoperatorio más intenso y mayor incidencia de efectos adversos. Por este motivo, la combinación de anestesia general con bloqueos periféricos ecoguiados se ha convertido en una extensión lógica del manejo anestésico moderno. Entre sus beneficios destacan: mejor estabilidad hemodinámica reducción del consumo de anestésicos intraoperatorios mejor control del dolor postoperatorio menor necesidad de opioides disminución de náuseas, vómitos y depresión respiratoria Este enfoque resulta especialmente útil cuando el abordaje quirúrgico es anterior —como el abordaje ilioinguinal o Pfannenstiel— donde el dolor de la pared abdominal inferior y la región inguinal puede ser significativo. Anestesia neuraxial en cirugía pélvica La anestesia neuraxial —ya sea espinal o epidural— es ampliamente utilizada en cirugía ortopédica de miembros inferiores y puede resultar atractiva en pacientes ancianos debido a su perfil analgésico favorable. Entre sus ventajas potenciales se encuentran: analgesia potente reducción del consumo de opioides excelente control del dolor postoperatorio (especialmente con epidural continua) Sin embargo, en cirugía pélvica su uso debe ser cuidadosamente seleccionado. Las limitaciones más importantes incluyen: riesgo de hipotensión significativa dificultad logística ante cambios posturales intraoperatorios limitaciones si existe coagulopatía o anticoagulación En pacientes con fractura pélvica, la cirugía y el postoperatorio suelen requerir tromboprofilaxis precoz, lo que puede complicar la colocación o retirada de un catéter epidural si no se planifica adecuadamente. Bloqueos periféricos como estrategia “analgesia first” En pacientes ancianos o frágiles, los bloqueos periféricos analgésicos pueden desempeñar un papel fundamental incluso antes del acto quirúrgico. Técnicas como el Fascia Iliaca Compartment Block (FICB) o el PENG block permiten reducir el dolor desde el área de urgencias y mejorar la cooperación del paciente durante las evaluaciones iniciales. Entre sus beneficios destacan: disminución del dolor agudo facilitación del posicionamiento para técnicas neuraxiales reducción del consumo de opioides menor riesgo de delirium en pacientes ancianos Aunque estas técnicas se han popularizado principalmente en fracturas de cadera, su lógica también puede aplicarse en fracturas pélvicas cuando el dolor compromete la región inguinal o el compartimento anterior de la cadera. ¿Es mejor la anestesia regional que la general? Una pregunta frecuente en anestesia perioperatoria es si las técnicas regionales ofrecen mejores resultados clínicos que la anestesia general. La evidencia disponible —principalmente derivada de estudios en fractura de cadera— sugiere que no existen diferencias consistentes en mortalidad o complicaciones mayores entre anestesia general y neuraxial. Sin embargo, lo que sí es consistente es que las técnicas regionales: mejoran el control del dolor reducen el consumo de opioides pueden favorecer la recuperación funcional Por esta razón, la tendencia actual no es elegir entre una técnica u otra, sino integrar ambas dentro de una estrategia multimodal individualizada. Riesgos específicos de anestesia regional en fractura de pelvis Aunque la anestesia regional aporta importantes beneficios analgésicos, también implica riesgos que deben considerarse cuidadosamente en el contexto del trauma pélvico. Entre las complicaciones potenciales se encuentran: fallo del bloqueo o analgesia insuficiente sangrado o hematoma en pacientes anticoagulados lesión neurológica toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) El uso de ultrasonido, la aspiración frecuente, el fraccionamiento de dosis y el ajuste de dosis según edad y comorbilidades son medidas clave para mejorar la seguridad. Algoritmo práctico para elección anestésica En la práctica clínica, la elección de técnica anestésica debe adaptarse al escenario fisiológico del paciente. Paciente inestable o politraumatizado Prioridad: control fisiológico y manejo de hemorragia Anestesia general con vía aérea segura Bloqueos periféricos selectivos si no retrasan la cirugía Paciente estable con cirugía prolongada Estrategia preferente: anestesia general + bloqueos regionales Reducción de opioides Mejor control del dolor postoperatorio Paciente estable candidato a neuraxial Espinal o epidural si no hay coagulopatía Complementar con bloqueos periféricos Paciente anticoagulado Priorizar bloqueos periféricos superficiales Evitar neuraxial si existen contraindicaciones Conclusión El manejo anestésico en fractura de pelvis exige un enfoque dinámico e individualizado. La integración de anestesia general, técnicas regionales ecoguiadas y estrategias multimodales de analgesia permite optimizar la estabilidad fisiológica del paciente, mejorar el control del dolor y reducir la exposición a opioides. Más que elegir una única técnica anestésica, el desafío moderno

Lesión del nervio ciático tras prótesis total de rodilla en paciente diabética: análisis integral de un caso complejo ULTRADISSECTIONGROUP® | Temporada 3 · Episodio 1 En medicina perioperatoria existen pocas situaciones que generen tanta inquietud clínica como la aparición de un déficit neurológico después de una cirugía ortopédica mayor. Cuando un paciente desarrolla debilidad motora significativa tras una prótesis total de rodilla, la pregunta surge de inmediato: ¿Qué ocurrió realmente? Las lesiones nerviosas postoperatorias representan un desafío diagnóstico complejo porque múltiples factores pueden contribuir a su aparición. Entre ellos destacan: factores propios del paciente, como enfermedades metabólicas factores quirúrgicos, como la manipulación tisular o el uso de torniquetes factores anestésicos, incluyendo técnicas de anestesia regional factores fisiológicos relacionados con perfusión nerviosa e inflamación Determinar la causa exacta requiere integrar conocimientos de anatomía, fisiología nerviosa, neurofisiología clínica y medicina perioperatoria. En este episodio analizaremos un caso clínico particularmente instructivo: una paciente diabética sometida a dos procedimientos quirúrgicos en un intervalo inferior a tres meses que posteriormente desarrolló una lesión severa del nervio ciático con afectación de sus dos ramas principales. Presentación del caso clínico La paciente es una mujer de 58 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2. Un dato relevante en su historia clínica es el control metabólico subóptimo, evidenciado por una hemoglobina glicosilada de 8,5%. Este valor refleja exposición crónica a niveles elevados de glucosa en sangre y sugiere alteraciones microvasculares sistémicas. La paciente fue sometida a dos procedimientos quirúrgicos en menos de tres meses. El segundo procedimiento correspondió a una prótesis total de rodilla derecha. Durante la intervención se utilizó anestesia regional guiada por ultrasonido. El bloqueo nervioso se realizó siguiendo estándares avanzados de seguridad que incluyeron: visualización ecográfica directa del nervio neuroestimulación monitorización de la presión de inyección Este enfoque triple constituye actualmente uno de los métodos más seguros para la realización de bloqueos nerviosos periféricos. La cirugía transcurrió sin incidentes intraoperatorios aparentes. Sin embargo, en los días posteriores comenzaron a aparecer síntomas neurológicos. Aparición de los síntomas Entre el segundo y tercer día después de la cirugía la paciente comenzó a experimentar síntomas neurológicos progresivos. Inicialmente refirió: dolor en la rodilla operada sensación de hormigueo en la pierna dificultad para movilizar el pie Con el paso de las horas se hizo evidente un déficit motor significativo. La exploración neurológica reveló: fuerza muscular 1/5 en dorsiflexión y flexión plantar del pie disminución de la sensibilidad en la cara lateral de la pierna reflejos osteotendinosos conservados Este patrón clínico sugería una afectación del nervio ciático con compromiso de sus dos ramas principales: el nervio tibial y el nervio peroneo. Estudio electromiográfico Para evaluar la extensión de la lesión se realizó un estudio neurofisiológico completo que incluyó: pruebas de conducción nerviosa sensitiva pruebas de conducción motora electromiografía con aguja Los resultados mostraron: disminución significativa de amplitud en los potenciales motores del nervio tibial disminución de amplitud en el nervio peroneo alteración en la conducción sensitiva del nervio sural La electromiografía con aguja evidenció: fibrilaciones ondas positivas signos de denervación activa Estas alteraciones se observaron en músculos como el tibial anterior y el gastrocnemio medial. El diagnóstico final fue lesión severa del nervio ciático derecho con axonotmesis parcial que afecta aproximadamente al 80% de los axones motores. En el momento del estudio no se observaron signos de reinervación. Clasificación de las lesiones nerviosas Para comprender la gravedad de la lesión es útil recordar la clasificación clásica de Seddon. Existen tres tipos principales de lesión nerviosa: Neuropraxia Es la forma más leve. Existe una interrupción funcional de la conducción nerviosa sin daño estructural del axón. La recuperación suele ser completa en semanas. Axonotmesis Existe daño del axón con preservación de las estructuras de soporte. La recuperación depende de la regeneración axonal, que ocurre aproximadamente a una velocidad de 1 mm por día. Neurotmesis Es la forma más grave de lesión nerviosa y corresponde a la sección completa del nervio. La recuperación espontánea es improbable y suele requerir intervención quirúrgica. En el caso analizado el diagnóstico corresponde a axonotmesis severa, lo que implica degeneración walleriana distal. Anatomía del nervio ciático en la región poplítea El nervio ciático es el nervio más grande del organismo y se origina en el plexo sacro. En el muslo posterior desciende como un tronco único hasta llegar a la fosa poplítea, donde generalmente se divide en: nervio tibial nervio peroneo común El nervio tibial continúa por la región posterior de la pierna e inerva los músculos responsables de la flexión plantar. El nervio peroneo común rodea la cabeza del peroné y se divide posteriormente en nervio peroneo superficial y profundo. Este nervio es responsable de la dorsiflexión y eversión del pie. La lesión del nervio peroneo produce el conocido cuadro clínico de pie caído. Cuando se observa afectación simultánea del nervio tibial y peroneo, la lesión suele localizarse proximalmente al punto de bifurcación del nervio ciático. Diabetes y vulnerabilidad nerviosa La diabetes mellitus es uno de los factores más importantes que aumentan la vulnerabilidad del sistema nervioso periférico. La neuropatía diabética se desarrolla a través de múltiples mecanismos, entre ellos: daño microvascular disfunción endotelial engrosamiento de la membrana basal vascular Estos cambios reducen el flujo sanguíneo en los vasa nervorum, la red de pequeños vasos que nutren los nervios periféricos. Además, la hiperglucemia activa procesos metabólicos dañinos como: la vía del sorbitol formación de productos finales de glicación avanzada aumento del estrés oxidativo El resultado es un nervio metabólicamente comprometido, con menor capacidad para tolerar agresiones externas. El papel del torniquete de isquemia Durante la cirugía se utilizó un torniquete neumático, herramienta común en cirugía ortopédica para reducir el sangrado y mejorar la visibilidad del campo quirúrgico. En este caso el torniquete se mantuvo aproximadamente durante 90 minutos. La presión aplicada fue de aproximadamente 130 a 150 mmHg por encima de la presión sistólica, lo que sugiere presiones cercanas a 250–300 mmHg. Las lesiones nerviosas asociadas al torniquete pueden ocurrir por dos mecanismos principales: Compresión mecánica La presión directa del manguito puede deformar las fibras

Anestesia como acto social: cuando la técnica correcta no basta ULTRADISSECTIONGROUP® | Episodio 9 · Caso clínico docente integral Este episodio no trata únicamente de anestesia regional. Trata de personas, de contextos y de decisiones clínicas que trascienden la aguja, el ecógrafo y la técnica perfecta. La isquemia crítica de miembro inferior bajo tratamiento antiagregante plantea uno de los escenarios más complejos para el anestesiólogo moderno. No solo por el riesgo hemorrágico o infeccioso, sino porque obliga a responder una pregunta incómoda: ¿La mejor técnica anestésica sigue siéndolo cuando el contexto del paciente lo cambia todo? Isquemia crítica y antiagregación: un punto de partida clínico complejo La isquemia crítica de miembro inferior representa el estadio final de la enfermedad arterial periférica. Se asocia a: Dolor isquémico intenso Infección local y sistémica Riesgo elevado de sepsis Alta probabilidad de amputación A esto se suma, cada vez con mayor frecuencia, el uso de antiagregantes plaquetarios, en especial clopidogrel, en pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada. Este binomio —isquemia crítica + antiagregación— coloca a la anestesia regional en una zona gris, donde no todo lo que es eficaz es seguro. La referencia obligada: pensar con ASRA, no con costumbre Las guías de la American Society of Regional Anesthesia (ASRA) son claras en un punto fundamental: Las técnicas profundas y no compresibles deben considerarse con el mismo nivel de riesgo que el neuroeje. Esto incluye: Plexo lumbar Bloqueos parasacros Planos profundos no accesibles a compresión directa En pacientes con clopidogrel activo o con suspensión insuficiente, estas técnicas no representan una anestesia regional segura, aunque tradicionalmente se les haya etiquetado como “periféricas”. Aquí aparece la primera gran enseñanza del episodio: La clasificación anatómica de un bloqueo no define su seguridad. La define su profundidad, compresibilidad y contexto clínico. Dos realidades, una misma pregunta Este episodio integra distintos escenarios clínicos que comparten un denominador común: Pacientes con isquemia crítica Uso activo de antiagregantes Dolor intenso Necesidad de amputación Pero los contextos son radicalmente distintos: Hospitales con recursos completos Entornos rurales o de pobreza extrema Y sin embargo, la conclusión anestésica converge. Cuando la técnica perfecta se vuelve peligrosa Uno de los errores más frecuentes en anestesia regional es confundir: Eficacia analgésica Con seguridad fisiológica Bloqueos profundos como el plexo lumbar pueden ofrecer anestesia excelente para amputaciones mayores, pero en pacientes antiagregados suponen un riesgo hemorrágico serio, difícil de detectar y prácticamente imposible de controlar en muchos contextos. La pregunta docente no es: “¿Funciona este bloqueo?” Sino: “¿Qué daño puede causar si algo sale mal en este paciente concreto?” La alternativa razonable: superficial, compresible y rescatable En los casos analizados, la estrategia más coherente y repetible fue: Bloqueo femoral ecoguiado Bloqueo ciático subglúteo Esta combinación ofrece: Excelente control del dolor Planos anatómicos superficiales Capacidad de compresión directa Menor riesgo de sangrado catastrófico El nervio obturador, cuando contribuye al dolor, puede abordarse mediante infiltración quirúrgica o analgesia sistémica controlada, evitando bloqueos adicionales de alto riesgo. Cuando el problema no es anestésico: la demora como factor letal En entornos de pobreza extrema, el episodio muestra una verdad incómoda: El mayor enemigo no es la técnica anestésica. Es la demora. La espera prolongada en isquemia crítica conduce a: Infección avanzada Toxemia Amputaciones más proximales Mortalidad evitable En estos contextos, la anestesia regional debe ser: Simple Rápida Segura Reproducible No hay margen para técnicas profundas, complejas o difíciles de rescatar. Anestesia como acto social Este episodio introduce una idea central que atraviesa todo el análisis: La anestesia no es solo una técnica médica. Es un acto social. Cada decisión anestésica se inserta en un contexto: Recursos disponibles Condiciones de higiene Acceso a cuidados críticos Capacidad de seguimiento Vulnerabilidad del paciente Ignorar ese contexto convierte incluso a la mejor técnica en una decisión peligrosa. Mensaje docente final En anestesia regional, la excelencia no está en ir más profundo, sino en saber cuándo no hacerlo. Y en isquemia crítica, el error más grave no siempre es técnico: es llegar tarde… o decidir sin mirar a la persona completa. 🎧 Escuchar el podcast – ULTRADISSECTIONGROUP® Anesthesia as a Social Act: When the Right Technique Is Not Enough ULTRADISSECTIONGROUP® | Episode 9 · Integrated Educational Clinical Case This episode is not only about regional anesthesia. It is about people, contexts, and clinical decisions that extend far beyond the needle, the ultrasound probe, and technically perfect blocks. Critical limb ischemia under antiplatelet therapy represents one of the most complex scenarios in modern anesthesia. Not only because of bleeding or infection risk, but because it forces us to confront an uncomfortable question: Does the best anesthetic technique remain the best choice when the patient’s context changes everything? Critical Limb Ischemia and Antiplatelet Therapy: A Complex Starting Point Critical limb ischemia is the terminal stage of peripheral arterial disease. It is associated with: Severe ischemic pain Local and systemic infection High risk of sepsis Very high probability of amputation Increasingly, these patients are also receiving antiplatelet therapy, particularly clopidogrel, due to advanced cardiovascular disease. This combination — critical ischemia plus antiplatelet therapy — places regional anesthesia in a gray zone, where what is effective is not always safe. The Mandatory Reference: Thinking with ASRA, Not with Habit Guidelines from the American Society of Regional Anesthesia (ASRA) establish a key principle: Deep, non-compressible blocks must be considered equivalent in risk to neuraxial techniques. This includes: Lumbar plexus block Parasacral approaches Any deep plane that cannot be safely compressed In patients receiving clopidogrel or with insufficient discontinuation time, these techniques cannot be considered safe regional anesthesia, even if they are traditionally labeled as “peripheral.” This leads to the first major teaching point of the episode: Anatomical classification does not define safety. Depth, compressibility, and clinical context do. Two Realities, One Shared Question This episode integrates different clinical scenarios with a common denominator: Patients with critical limb ischemia Active antiplatelet therapy Severe pain Need for amputation The contexts, however, are radically different: Tertiary hospitals with full resources Rural or extreme poverty settings Yet the anesthetic conclusion ultimately converges. When a Perfect

Anestesia regional en isquemia crítica bajo antiagregación: cuando la seguridad importa más que la profundidad ULTRADISSECTIONGROUP® | Caso clínico docente integrado Este episodio no trata sobre cómo hacer un bloqueo “bonito”. Trata sobre cómo no hacer daño. Dos pacientes. Dos países distintos. Dos contextos opuestos. Un mismo problema fisiopatológico: isquemia crítica de miembro inferior. Un mismo fármaco de fondo: clopidogrel. Y una sola pregunta anestésica: ¿Cuál es la anestesia regional más segura cuando el paciente sangra más, se infecta más y llega tarde? CASO 1 · Hospital con recursos completos: el error técnico evitable Presentación clínica Diabetes mellitus de larga evolución Stent coronario reciente (enero 2025) Terapia antiagregante dual (AAS + clopidogrel) Isquemia crítica de miembro inferior Indicación de amputación supracondílea Clopidogrel suspendido la noche previa. VerifyNow PRU ≈ 94 → inhibición plaquetaria significativa. Ayuno dudoso en contexto de probable gastroparesia diabética. El marco ASRA que condiciona toda la estrategia Según ASRA (American Society of Regional Anesthesia): Neuroeje (espinal / epidural) → clopidogrel requiere 5–7 días → NO indicado Bloqueos profundos no compresibles (plexo lumbar, parasacro) → tratar como neuroeje 👉 El plexo lumbar NO es un bloqueo periférico seguro en pacientes antiagregados. Anatomía real de una amputación supracondílea Plexo lumbar Nervio femoral → cuádriceps, cara anterior Nervio obturador → dolor medial profundo Nervio cutáneo femoral lateral Plexo sacro Nervio ciático → posterior del muslo y distal Nervio cutáneo femoral posterior → colgajo posterior El error técnico: confundir eficacia con seguridad Se realizó: Bloqueo del plexo lumbar (psoas) Bloqueo ciático subglúteo Resultado: anestesia excelente. Endpoint de neuroestimulación: contracción del cuádriceps. Eso significa búsqueda de territorio femoral (L2–L4). Si lo que buscas es cuádriceps… ¿por qué entrar al retroperitoneo? Anatomía aplicada a la decisión correcta Plexo lumbar: profundo, no compresible, riesgo de hematoma retroperitoneal Nervio femoral: superficial, ecoguiado, compresible, mismo efecto motor Con clopidogrel activo, el plexo lumbar no aporta beneficio adicional frente al femoral, pero sí añade riesgo grave. Estrategia correcta en este escenario Bloqueo femoral ecoguiado Bloqueo ciático subglúteo Obturador resuelto con infiltración quirúrgica Microdosis de ketamina o fentanilo si es necesario Misma analgesia. Mucho menor riesgo. Vía aérea como rescate, no como obligación. CASO 2 · Medio rural y pobreza extrema: el error NO anestésico Presentación clínica Paciente mujer Medio rural (Bolivia / Venezuela) Caquexia severa Condiciones higiénicas paupérrimas Gangrena negra por isquemia crítica Uso activo de clopidogrel Semanas usando ungüentos y remedios caseros para “curar” la necrosis. El verdadero diagnóstico No es isquemia. No es dolor. No es anestesia. 👉 El diagnóstico es DEMORA. En isquemia crítica: Esperar = infección Esperar = toxemia Esperar = amputación más alta Esperar = muerte ASRA + contexto rural ❌ Neuroeje → riesgo de infección grave ❌ Plexo lumbar → sangrado profundo + infección ✅ Bloqueo femoral ✅ Bloqueo ciático subglúteo Nada profundo. Nada que no puedas comprimir. Nada que no puedas rescatar. La anatomía juega a favor Nervios más superficiales Menor volumen de anestésico Mejor imagen ecográfica Menor toxicidad sistémica Femoral + ciático = alto rendimiento y baja agresión. El nervio obturador en este contexto En gangrena avanzada: No suele ser el principal generador de dolor Puede resolverse con infiltración subcutánea O con ketamina / fentanilo titulado Esto no empeora nada y evita riesgos mayores. Comparación final de ambos casos Elemento Hospital Rural Antiagregación Clopidogrel Clopidogrel Neuroeje No indicado Contraindicado absoluto Plexo lumbar Error evitable Error peligroso Mejor estrategia Femoral + ciático Femoral + ciático Error principal Profundidad innecesaria Demora extrema 👉 En ambos contextos, la solución correcta fue la misma. Cierre docente del episodio En anestesia regional, la excelencia no está en ir más profundo, sino en saber cuándo no hacerlo. Y en isquemia crítica, el peor error no es técnico: es llegar tarde. 🎧 Escuchar el podcast – ULTRADISSECTIONGROUP® Regional Anesthesia in Critical Limb Ischemia Under Antiplatelet Therapy: When Safety Matters More Than Depth ULTRADISSECTIONGROUP® | Integrated Educational Clinical Case This episode is not about performing a “beautiful” block. It is about not causing harm. Two patients. Two different countries. Two opposite healthcare contexts. One shared pathophysiological problem: critical limb ischemia. One common medication in the background: clopidogrel. And one central anesthetic question: What is the safest regional anesthesia strategy when the patient bleeds more, gets infected more easily, and arrives late? CASE 1 · Tertiary Hospital Setting: The Avoidable Technical Error Clinical presentation Long-standing diabetes mellitus Recent coronary stent placement (January 2025) Dual antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel) Critical lower limb ischemia Indication for supracondylar amputation Clopidogrel was stopped the night before surgery. VerifyNow PRU ≈ 94 → significant platelet inhibition. Uncertain fasting status in the context of probable diabetic gastroparesis. The ASRA framework that defines the entire strategy According to ASRA (American Society of Regional Anesthesia) guidelines: Neuraxial anesthesia (spinal / epidural) → clopidogrel requires 5–7 days of discontinuation → NOT indicated Deep, non-compressible blocks (lumbar plexus, parasacral) → should be treated conceptually as neuraxial techniques 👉 Teaching point: the lumbar plexus block is NOT a “safe peripheral block” in antiplatelet-treated patients. True surgical anatomy of supracondylar amputation Lumbar plexus Femoral nerve → quadriceps and anterior thigh Obturator nerve → deep medial thigh pain Lateral femoral cutaneous nerve Sacral plexus Sciatic nerve → posterior thigh and distal limb Posterior femoral cutaneous nerve → posterior flap The technical error: confusing effectiveness with safety The anesthetic plan included: Lumbar plexus (psoas) block Subgluteal sciatic nerve block The surgical anesthesia was excellent. However, the critical detail was the nerve stimulation endpoint: quadriceps contraction. This confirms targeting of femoral territory (L2–L4). If quadriceps is the goal… why enter the retroperitoneal space? Anatomy applied to the correct decision Lumbar plexus: deep, non-compressible, risk of retroperitoneal hematoma Femoral nerve: superficial, ultrasound-visible, compressible, same motor effect With active clopidogrel, the lumbar plexus block offers no additional functional benefit over a femoral nerve block, but introduces a significantly higher bleeding risk. The safer strategy that should have been prioritized Ultrasound-guided femoral nerve block Subgluteal sciatic nerve block Obturator pain managed with surgical infiltration Microdoses of ketamine or fentanyl if required Equivalent analgesia. Much

El bloqueo que no era interescalénico: hemostasia, estrategia neurovascular y bloqueo selectivo del nervio axilar en cirugía de húmero proximal ULTRADISSECTIONGROUP® | Módulo clínico docente integrado En la cirugía del húmero proximal —especialmente en pacientes geriátricos o con fisiología frágil— la decisión anestésica no puede basarse en automatismos. Este episodio desarrolla una estrategia clínica integrada en la que la hemostasia quirúrgica, la comprensión detallada de la anatomía neurovascular y la anestesia regional selectiva trabajan de forma coordinada para reducir sangrado, opioides, sedación y riesgo respiratorio. La importancia real del sangrado en la osteosíntesis del húmero proximal La fijación con placa del húmero proximal se realiza en una región anatómicamente compleja, rodeada por un anillo vascular denso alrededor del cuello quirúrgico. Dos arterias tienen un papel central: Arteria circunfleja humeral anterior (ACHA): rama de la arteria axilar cuya rama ascendente contribuye a la arteria arqueada y a la perfusión de la cabeza humeral. Arteria circunfleja humeral posterior (PCHA): también rama de la axilar, rodea posteriormente el cuello quirúrgico y suele aportar la mayor parte del flujo sanguíneo a la cabeza humeral. Estudios anatómicos y clínicos demuestran que esta región puede sangrar de forma significativa y que la preservación de la circulación posterior es clave para la viabilidad ósea. En pacientes añosos, con patología respiratoria o infección activa, cada minuto quirúrgico adicional y cada mililitro de sangrado empeoran la fisiología global. Por ello, la hemostasia debe considerarse un objetivo anestésico explícito, no un aspecto secundario. Infiltración periarticular con vasoconstrictor: adrenalina 1:200.000 Como parte de una estrategia coordinada con el equipo quirúrgico, la infiltración periarticular con adrenalina diluida permite reducir de manera significativa el sangrado de partes blandas y periostio. Preparación de la solución (cálculo explícito) Añadir 1 mg de adrenalina a 200 mL de suero fisiológico. 1 mg = 1000 µg → 1000 µg / 200 mL = 5 µg/mL. Esto corresponde a una concentración de 1:200.000. La infiltración se realiza por el cirujano en el campo periincisional y periarticular, con aspiración previa, inyección fraccionada y vigilancia hemodinámica continua. Esta medida forma parte de un paquete anestésico de ahorro de opioides y sedación: menos sangrado implica mejor visualización, menor tiempo quirúrgico, menor estrés fisiológico y mayor seguridad respiratoria. Precisión terminológica: no es un “bloqueo axilar” En anestesia regional, el término “bloqueo axilar” suele referirse al bloqueo del plexo braquial por vía axilar. No es de eso de lo que hablamos aquí. El término correcto es: Bloqueo selectivo del nervio axilar (nervio circunflejo) Este bloqueo se dirige al nervio axilar en su trayecto alrededor del cuello quirúrgico del húmero, antes de que emita sus ramas principales: Ramas articulares del hombro Ramas motoras para deltoides y redondo menor Nervio cutáneo lateral superior del brazo Desde el punto de vista clínico, el nervio axilar es un contribuyente fundamental al dolor del hombro y además es una estructura en riesgo en las fracturas proximales de húmero. Su bloqueo selectivo ofrece analgesia profunda sin comprometer la función diafragmática. Anatomía sensitiva real del hombro: por qué lo selectivo funciona El dolor del hombro no depende de un solo nervio. La literatura describe al menos tres grandes vías nociceptivas: Nervio supraescapular Nervio axilar Nervio pectoral lateral Comprender estos “puentes sensitivos” permite al anestesiólogo diseñar la anestesia en lugar de reproducirla por reflejo. Al priorizar el nervio axilar y complementarlo con infiltración dirigida y bloqueos cutáneos selectivos, es posible lograr anestesia quirúrgica eficaz sin recurrir al bloqueo interescalénico. Relevancia en pacientes de alto riesgo En pacientes geriátricos con enfermedad respiratoria, infección activa o reserva ventilatoria limitada, las técnicas asociadas a alta incidencia de paresia hemidiafragmática suponen un riesgo innecesario. Una estrategia selectiva y ahorradora de diafragma permite: Reducir opioides Minimizar sedación Preservar ventilación espontánea Disminuir el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria No se trata de rechazar la anestesia regional. Se trata de elegir la anestesia regional correcta para la fisiología correcta, en el momento correcto. Puntos docentes clave La cirugía del húmero proximal se realiza en un anillo vascular clínicamente relevante. La hemostasia es un objetivo anestésico central. La infiltración con adrenalina 1:200.000 es una herramienta simple y eficaz. Bloqueo axilar ≠ bloqueo selectivo del nervio axilar. La comprensión de la anatomía sensitiva permite estrategias ahorradoras de diafragma. Reflexión final En la cirugía del húmero proximal, las arterias sangran alrededor del cuello quirúrgico y los nervios transmiten el dolor desde la misma región. Si controlamos el sangrado con vasoconstricción y controlamos la nocicepción con un bloqueo selectivo del nervio axilar, podemos operar con menos sedación, menos opioides y mucho menor riesgo respiratorio. En pacientes frágiles, este enfoque puede marcar la diferencia entre salir del quirófano estable… o salir intubado. 🎧 Escuchar el podcast – ULTRADISSECTIONGROUP® The Block That Wasn’t Interscalene: Hemostasis, Neurovascular Strategy, and Selective Axillary Nerve Block in Proximal Humerus Surgery ULTRADISSECTIONGROUP® | Educational Clinical Module In proximal humerus surgery—particularly in elderly or physiologically fragile patients—the anesthetic decision cannot rely on automatic patterns. This episode explores an integrated clinical strategy where surgical field hemostasis, detailed neurovascular anatomy, and selective regional anesthesia work together to reduce bleeding, opioid use, respiratory risk, and overall physiological stress. Why Bleeding Matters in Proximal Humerus Osteosynthesis Plate fixation of the proximal humerus is performed in a region surrounded by a dense vascular ring around the surgical neck. Two arteries are especially relevant: Anterior circumflex humeral artery (ACHA): a branch of the axillary artery whose ascending branch contributes to the arcuate artery and perfusion of the humeral head. Posterior circumflex humeral artery (PCHA): also from the axillary artery, passing posteriorly around the surgical neck and often contributing the majority of humeral head blood flow. Cadaveric and clinical studies demonstrate that this region can bleed significantly, and that preservation of posterior circulation is critical for humeral head viability. In elderly patients—especially those with respiratory disease or infection—every additional milliliter of blood loss and every extra surgical minute worsens physiology. For this reason, hemostasis must be an explicit anesthetic–surgical objective, not an afterthought. Periarticular Vasoconstrictor Infiltration: Adrenaline 1:200,000 As part of a coordinated strategy with the

El Interescalénico que No Era: Cuando el Bloqueo Correcto Provoca Insuficiencia Respiratoria Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre fractura proximal de húmero en paciente geriátrico con EPOC exacerbado e influenza. Análisis crítico del bloqueo interescalénico, paresia diafragmática, error de automatismo anestésico y alternativas regionales diafragma-sparing para cirugía de hombro. Este episodio corresponde al Episodio 6 de la Temporada 2 del podcast UPA “Por un Mundo Sin Dolor”. Es un caso que parece simple en la radiografía, pero que es un verdadero campo minado en la fisiología. Un paciente geriátrico, una fractura proximal de húmero, fiebre, infección respiratoria activa y una decisión anestésica tomada por reflejo automático. El resultado: insuficiencia respiratoria, hipercapnia e intubación. Este episodio no es anti-regional. Es anti-automatismo. 🧓 1. La escena clínica: cuando la radiografía no es el diagnóstico completo Paciente masculino de 74 años que ingresa tras caída con dolor intenso de hombro. La exploración y la radiografía confirman una fractura proximal de húmero candidata a reducción y osteosíntesis. Hasta aquí, el diagnóstico ortopédico es claro. Pero el diagnóstico anestésico real se completa en el box: Edad: 74 años. EPOC tipo bronquitis crónica. Cuadro infeccioso activo: gripe A. Fiebre 38,4 °C. Tos, rinorrea, secreciones. Mal estado general. Exacerbación aguda de EPOC. Este es el primer principio docente: En el adulto mayor con infección aguda, la decisión anestésica no puede basarse solo en la radiografía. ⚖️ 2. El dilema central: urgencia ortopédica vs urgencia fisiológica Muchas fracturas proximales de húmero son urgentes, pero no siempre son inaplazables en horas. Salvo criterios claros (fractura abierta, compromiso neurovascular, piel en riesgo, luxación irreductible), suele existir margen para optimizar. Lo que sí era urgente en este caso era la fisiología respiratoria. EPOC exacerbado. Infección viral activa. Fiebre. Reserva ventilatoria limitada. La pregunta docente clave: ¿Operar hoy por la placa… o estabilizar primero para no comprar una UCI? ❌ 3. El “error elegante”: el interescalénico como reflejo automático La decisión inicial fue: “Lo anestesiamos hoy con un bloqueo interescalénico y evitamos la general”. En teoría suena perfecto. En fisiología real, no. El bloqueo interescalénico clásico se asocia a una incidencia muy elevada de paresia hemidiafragmática, descrita como casi inevitable cuando se busca anestesia suficiente para cirugía de hombro. En un paciente sano, esto puede ser tolerable. En un paciente geriátrico con EPOC exacerbado, fiebre e infección respiratoria, puede ser el empujón definitivo al fracaso ventilatorio. Mensaje clave: Evitar la anestesia general no significa provocar una insuficiencia respiratoria regional. 🧠 4. Geriatría perioperatoria: no todo es pulmón En el adulto mayor existen amenazas silenciosas adicionales: Delirium. Deterioro funcional. Fragilidad. Complicaciones renales y metabólicas. La evidencia moderna recuerda que el delirium no depende únicamente del tipo de anestesia. Factores como infección, hipoxemia, dolor, sedación, sueño y entorno pesan tanto o más. El objetivo real no es “regional por regional”, sino: reducir opioides, preservar ventilación, minimizar sedación, reducir estrés fisiológico, diseñar un plan geriátrico integral. 🚫 5. El caso real: 48 horas, fiebre… y aun así se anestesia En este caso, pese a: fiebre activa, infección respiratoria, EPOC exacerbado, reserva ventilatoria limitada, se decide operar. Y se elige precisamente el bloqueo con mayor probabilidad de comprometer el diafragma. 🔥 6. El clímax: la descompensación respiratoria El bloqueo interescalénico es técnicamente correcto. El hombro queda anestesiado. Minutos después: disnea progresiva, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, retención de CO₂, somnolencia/agitación. El desenlace es claro: fracaso respiratorio e intubación. La ironía perfecta: El plan era “evitar intubación”… y la técnica elegida la precipitó. 🧩 7. La pregunta clave: ¿qué alternativas regionales sí eran coherentes? Este episodio no termina en la crítica. Termina en la enseñanza. El objetivo era claro: anestesia quirúrgica despierta, sin paresia diafragmática. 7.1 Bloqueo del Tronco Superior (STB) Alternativa al interescalénico. Mejor perfil diafragmático. Útil como eje principal. 7.2 Enfoque infraclavicular / perivascular axilar (“espacio subescapular”) Bloqueo amplio del plexo. Menor riesgo de compromiso frénico. Cobertura quirúrgica robusta. 7.3 Bloqueo selectivo del nervio axilar Control de nocicepción profunda del hombro. Disminuye necesidad de sedación. 7.4 Bloqueo intercostobraquial + cobertura cutánea dirigida Control del dolor axilar y del abordaje deltopectoral. Evita grandes bloqueos proximales. 7.5 Infiltración hemostática con adrenalina 1:200.000 Mejora campo quirúrgico. Reduce sangrado. Disminuye estrés fisiológico. Mensaje docente: No todo se resuelve con un solo bloqueo. Se resuelve con arquitectura de cobertura. 📋 8. Integración final: lo que debió pasar Si la cirugía podía diferirse: Optimización respiratoria. Control de infección y fiebre. Inmovilización + analgesia multimodal. Reprogramar fuera de la ventana de mayor riesgo. Si no podía diferirse: Evitar interescalénico clásico. Estrategia regional diafragma-sparing. Bloqueos selectivos + infiltración. Monitorización estricta y plan de rescate. 🏁 9. Conclusión docente En el geriátrico con fractura proximal de húmero e infección respiratoria activa, la anestesia no se decide por reflejo. No es regional vs general. Es regional correcta vs regional peligrosa. Es momento correcto vs momento temerario. Y ese es el aprendizaje que este episodio deja. 🎧 Escucha el Episodio 6 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify The Interscalene Block That Wasn’t: When the “Right” Block Causes Respiratory Failure Meta description (SEO): UPA educational clinical case on proximal humerus fracture in a geriatric patient with COPD exacerbation and active influenza. Critical analysis of interscalene block, hemidiaphragmatic paralysis, anesthetic automatism, and diaphragm-sparing regional anesthesia alternatives for shoulder surgery. This article corresponds to Episode 6 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” It is a case that looks simple on the X-ray but represents a true physiological minefield. A geriatric patient, a proximal humerus fracture, fever, active respiratory infection, and an anesthetic decision driven by reflex rather than physiology. The outcome: respiratory failure, hypercapnia, and endotracheal intubation. This episode is not anti-regional anesthesia. It is anti-automatism. 🧓 1. The clinical scene: when the X-ray is not the full diagnosis A 74-year-old male presents after a fall with severe shoulder pain. Physical examination and imaging confirm a proximal humerus fracture, scheduled for reduction and internal fixation. Orthopedic diagnosis is straightforward. The true anesthetic diagnosis, however, is

Cuando Todo Está Bien… Pero Falla el Sistema: El Caso del Catéter Epidural Desconectado Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre analgesia epidural fallida por desconexión inadvertida del catéter durante cirugía de columna. Incluye análisis de TCI, diagnóstico diferencial entre temblor y LAST, uso de Dolantina intravenosa, seguridad en conexiones y prevención de errores de sistema. Este episodio marca el Episodio 5 de la Temporada 2 del podcast UPA “Por un Mundo Sin Dolor”. Un caso perfecto para comprender un principio fundamental de la anestesia moderna: A veces la técnica está impecable… pero falla el sistema. Y cuando falla el sistema, falla todo. Una cirugía de columna con anestesia general TCI más analgesia epidural, un intraoperatorio estable y un despertar controlado se transforman en un escenario inesperado: dolor severo y persistente que no responde como debería. La razón: un catéter epidural desconectado que nunca administró una sola gota al paciente. 🧍‍♂️ 1. Presentación del caso Paciente: hombre adulto programado para cirugía de columna (artrodesis). Técnica anestésica: TCI (Target Controlled Infusion) + analgesia epidural torácica (T12). Objetivo: proporcionar estabilidad quirúrgica y analgesia posoperatoria óptima. La colocación del catéter es técnicamente correcta: pérdida de resistencia clara, aspiración negativa, fijación adecuada. En apariencia, todo perfecto. 🧠 2. Intraoperatorio: estabilidad absoluta Durante todo el procedimiento: La anestesia general TCI se mantiene estable. La hemodinamia es impecable. No hay movimientos quirúrgicos, ni signos de dolor. La monitorización es adecuada. El equipo quirúrgico y anestésico percibe una cirugía ejemplar. El bloqueo epidural, según las bombas y los números… estaba funcionando. Pero la realidad era otra. 🔥 3. El despertar: dolor intenso e inexplicable Al finalizar la cirugía, durante la transición hacia la recuperación, el paciente presenta: Dolor severo desproporcionado al estímulo. Aumento de la frecuencia cardíaca. Incomodidad marcada. Se administran analgésicos, incluyendo Dolantina (meperidina), que suele ser útil para dolor y temblor, pero la respuesta es parcial. La pregunta inevitable surge: ¿Por qué duele tanto un paciente que supuestamente estuvo recibiendo analgesia epidural continua? 🔍 4. Dos diagnósticos diferenciales críticos 1) Temblor postanestésico La Dolantina es un fármaco efectivo para temblor y rigidez postoperatoria, pero en este caso no explica la persistencia del dolor. 2) LAST (Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales) Debe considerarse siempre que hay alteraciones neurológicas o hemodinámicas inesperadas. Sin embargo: no hubo dosis elevadas de anestésicos locales, no existieron síntomas previos compatibles, la clínica no sugería absorción sistémica significativa. Descartado LAST y descartado temblor como causa primaria, quedaba un punto por revisar… 🧩 5. El hallazgo clave: el catéter epidural estaba desconectado Durante la reevaluación del equipo, se detecta que el sistema de conexión epidural presentaba una desconexión inadvertida. Esto significa: La bomba epidural funcionó todo el tiempo… pero la solución nunca llegó al paciente. La analgesia intraoperatoria fue exclusivamente sistémica. El posoperatorio inmediato fue doloroso porque el paciente “nunca tuvo epidural”. Un error de sistema, no de técnica. El catéter estaba puesto. La bomba estaba corriendo. Pero el circuito no estaba completo. ⚙️ 6. Por qué ocurre este tipo de error En anestesia regional, los errores no siempre son de punción. Muchos provienen de: fallas en los puntos de conexión, tubuladuras mal fijadas, filtros desconectados, movimientos del paciente, errores humanos multitarea, cambios de posición durante cirugía (especialmente en columna). En este caso, el paciente pasó por posiciones que pudieron tensionar el equipo, y el equipo quirúrgico manipuló el área varias veces. Una desconexión era posible… y ocurrió. 🩺 7. ¿Cómo debe manejarse el dolor en un caso así? Ante una epidural fallida por desconexión, las opciones incluyen: analgesia sistémica multimodal (opioides + AINE/acetaminofén), rescate con bolos intravenosos titulados, control ventilatorio si se requiere profundizar anestesia, revisión y reconexión del sistema si es seguro hacerlo, eventual recolocación del catéter si el dolor posoperatorio lo amerita. En el episodio, la Dolantina ayuda parcialmente, pero el dolor se explica ahora de manera lógica: ausencia total de analgesia epidural. 📋 8. Checklist UPA — Seguridad en analgesia epidural Antes de iniciar: Verificar punción y flujo adecuado. Confirmar aspiración negativa. Fijación segura del catéter. Documentar longitud intradural y nivel. Antes de la incisión: Comprobar que el sistema esté conectado de punta a punta. Confirmar permeabilidad del filtro y tubuladura. Administrar una dosis test segura. Durante la cirugía: Revisar conexiones después de cambios de posición. Inspeccionar la piel y el equipo después del campo quirúrgico. Después de la cirugía: Si el dolor es desproporcionado, asumir que el sistema puede estar fallando. Revisar físicamente cada punto del circuito epidural. 📚 9. Lecciones docentes (UPA Pearls) Los sistemas fallan más que las manos. Una epidural que “funciona en la bomba” no siempre está funcionando en el paciente. El dolor severo posoperatorio nunca debe descartarse sin revisar conexiones. Dolantina es útil para temblor, pero no es la solución para analgesias incompletas. El diagnóstico diferencial incluye LAST, pero debe contextualizarse con dosis y tiempo. Revisar el equipo es tan importante como la técnica de punción. 🏁 10. Conclusión Este episodio enseña una de las lecciones más poderosas en anestesia moderna: Un sistema roto anula una técnica perfecta. La excelencia no depende solo del conocimiento ni de la habilidad, sino del cuidado extremo en cada conexión, cada tubuladura, cada filtro y cada punto del circuito. Solo así garantizamos analgesia segura, efectiva y confiable. 🎧 Escucha el Episodio 5 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify When Everything Is Right… But the System Fails: The Case of the Disconnected Epidural Catheter Meta description (SEO): UPA educational case on failed epidural analgesia due to an unnoticed catheter disconnection during spine surgery. Includes TCI analysis, differential diagnosis between shivering and LAST, the use of IV meperidine, system-based errors, and safety strategies for reliable epidural analgesia. This article corresponds to Episode 5 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” It is a perfect example of a universal truth in anesthesia: Sometimes the technique is flawless… but the system fails. And when the system fails, everything else collapses. A spine surgery performed under general anesthesia with TCI

Semaglutida y Anestesia Regional: Cómo Evitar la Trampa del Estómago Lleno Oculto Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre cirugía de muñeca en paciente que utiliza agonistas GLP-1 (semaglutida). Se analiza el impacto del vaciamiento gástrico retardado, el rol de la ecografía gástrica, la elección de sedación mínima y el bloqueo supraclavicular de alta precisión. Este episodio marca el Episodio 4 de la Temporada 2 del podcast “Por un Mundo Sin Dolor”. Se trata de un caso aparentemente sencillo —cirugía de muñeca bajo anestesia regional— pero con un elemento crítico: la paciente utiliza agonistas del receptor GLP-1, fármacos como semaglutida o liraglutida que pueden producir vaciamiento gástrico retardado incluso después de un ayuno adecuado. Este caso invita a revisar cómo los GLP-1 han cambiado la práctica anestésica moderna y por qué hoy, más que nunca, debemos integrar evaluación individualizada, ecografía gástrica, sedación mínima y regional de calidad. 🧍‍♀️ 1. Presentación del caso Paciente: mujer adulta, previamente sana. Motivo quirúrgico: fractura de muñeca. Técnica recomendada: bloqueo supraclavicular del plexo braquial. Sedación: mínima o muy superficial. Medicamentos relevantes: uso de agonistas GLP-1 (p. ej., semaglutida). La paciente se presenta en ayuno reglamentario, pero refiere: inapetencia reciente, náuseas intermitentes, sensación de plenitud gástrica. Los síntomas coinciden con los efectos conocidos de los agonistas GLP-1, que pueden retardar el vaciamiento gástrico incluso tras varios días sin dosis. 🍽️ 2. Agonistas GLP-1 y anestesia: el nuevo desafío Los medicamentos como semaglutida (Ozempic®, Wegovy®) y liraglutida se han vuelto extremadamente comunes. Su beneficio en control glucémico y pérdida de peso deriva, en parte, de su efecto sobre el vaciamiento gástrico: retarda el tránsito, prolonga la plenitud estomacal, modifica la fisiología digestiva. Para anestesia, esto significa un riesgo crítico: el estómago puede estar lleno aunque el paciente haya cumplido las horas de ayuno. Riesgo principal: broncoaspiración durante sedación o anestesia general. De ahí la importancia de evitar sedación profunda y preferir técnicas regionales con mínima manipulación de la vía aérea. 🔍 3. Evaluación preanestésica: el valor de la ecografía gástrica Ante la duda de retraso del vaciamiento gástrico, la herramienta estrella es la ecografía gástrica, que permite clasificar el contenido en categorías: Vacío → bajo riesgo. Líquido claro → riesgo moderado según volumen. Sólido o mezcla → riesgo alto. En este caso, la paciente refiere síntomas compatibles con retardo del vaciamiento. La valoración clínica sugiere prudencia y se decide: proseguir con anestesia regional exclusiva (sin general), evitar sedación profunda, mantener estrategia de vía aérea intacta. 💉 4. Técnica anestésica: bloqueo supraclavicular El bloqueo supraclavicular del plexo braquial es ideal para cirugía de muñeca por su capacidad de conseguir: anestesia densa del antebrazo y mano, rápido inicio de acción, alto grado de confiabilidad. Claves de la técnica (docencia UPA): Guía ecográfica en plano transversal. Identificación del “cluster” de raíces/divisiones braquiales. Aguja lateral a medial, con hidrodisección controlada. Volumen ajustado al objetivo quirúrgico (evitar sobredosis). La paciente tolera perfectamente la técnica y se preserva la vía aérea en todo momento. 😴 5. Sedación mínima: el concepto de “lo suficiente, pero no más” Dado el riesgo aumentado de aspiración, la sedación debe ser: ligera, superficial o incluso nula, manteniendo reflejos protectores, manteniendo respiración espontánea sin obstrucción. Opciones seguras: bolos titrados de midazolam (muy pequeños), dosis bajas y controladas de propofol, dexmedetomidina en perfusión muy lenta. La paciente se mantiene alerta, colaboradora y confortable, anulando el riesgo de broncoaspiración. 🏥 6. Desarrollo intraoperatorio Se realiza el bloqueo supraclavicular sin complicaciones. El control sensitivo y motor es adecuado antes de iniciar cirugía. La vía aérea no se manipula. No se presentan náuseas ni episodios de desaturación. La cirugía se completa sin dolor y sin eventos adversos. 🩺 7. Reflexión clínica: por qué este caso importa Este episodio muestra cómo un procedimiento “rutinario” puede volverse crítico si pasamos por alto el efecto fisiológico de medicamentos modernos como los agonistas GLP-1. Lecciones principales: El ayuno tradicional NO garantiza estómago vacío en pacientes con GLP-1. La ecografía gástrica es una herramienta poderosa para definir estrategias seguras. La combinación de regional pura + sedación mínima es la opción más segura. La vía aérea debe evitarse siempre que sea posible. La anestesia regional bien ejecutada transforma un caso de alto riesgo en un caso seguro. 📋 8. Checklist UPA: manejo anestésico en pacientes con GLP-1 1. Evaluación preoperatoria Identificar uso de semaglutida/liraglutida. Buscar síntomas: náuseas, plenitud, reflujo. Considerar ecografía gástrica. 2. Técnica anestésica Preferir bloqueo regional sin general. Asegurar técnica de alta precisión. 3. Sedación Mínima o nula. Evitar depresión respiratoria. Mantener reflejos protectores. 4. Intraoperatorio Monitorización continua. Evitar opioides innecesarios. Comunicación constante con la paciente. 🏁 9. Conclusión docente En la actualidad, con el uso masivo de semaglutida y otros GLP-1, la anestesia debe adaptarse. Este caso demuestra que una estrategia inteligente —basada en evaluación individual, ecografía, regional de calidad y sedación mínima— puede convertir un escenario potencialmente peligroso en un procedimiento seguro y exitoso. UPA insiste en una idea clave: La seguridad no depende del azar; depende del análisis. 🎧 Escucha el Episodio 4 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify Semaglutide and Regional Anesthesia: How to Avoid the Hidden Full-Stomach Trap Meta description (SEO): Educational UPA case on wrist fracture surgery in a patient using GLP-1 agonists (semaglutide). Includes gastric ultrasound considerations, delayed gastric emptying, minimal sedation, and high-precision supraclavicular block techniques for safe anesthesia. This article presents Episode 4 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” What appears to be a routine wrist surgery under regional anesthesia becomes a clinically relevant scenario because the patient is taking GLP-1 receptor agonists such as semaglutide, drugs known to significantly delay gastric emptying — even after adequate fasting. In this case, we explore how GLP-1 agonists are reshaping modern anesthesia practice and why today’s anesthesiologist must integrate individualized assessment, gastric ultrasound, minimal sedation, and precise regional anesthesia. 🧍‍♀️ 1. Case Presentation Patient: adult woman, previously healthy. Procedure: wrist fracture surgery. Primary technique: supraclavicular brachial plexus block. Sedation: minimal or very light. Relevant medication: GLP-1 agonist

LAST Oculto: El Caso que Cambió la Forma de Hacer Bloqueos Periféricos Meta descripción (SEO): Caso clínico docente integral sobre toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) tras bloqueos periféricos múltiples, error de lateralidad y confusión diagnóstica con anestesia espinal alta. Análisis paso a paso, ECG, tratamiento con lípidos, checklist de seguridad y lecciones prácticas para anestesiólogos. Este artículo corresponde al Episodio 3 de la Temporada 2 del podcast académico de UPA, dedicado a la seguridad en anestesia regional y a los errores que no deberían ocurrir, pero que debemos conocer para poder prevenir. En este caso se combinan tres elementos de alto riesgo: Bloqueos periféricos múltiples en un mismo paciente. Error de lateralidad (bloqueo en el lado equivocado). Dosis acumulada de bupivacaína cercana o por encima del umbral tóxico, con un cuadro de sospecha de LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) inicialmente confundido con una anestesia espinal alta. 🧠 1. Presentación general del caso Paciente programado para cirugía ortopédica de miembro inferior, en quien se planea un esquema de anestesia regional combinada para lograr analgesia posoperatoria prolongada: Bloqueos periféricos múltiples del miembro inferior. Anestesia espinal para el acto quirúrgico. Durante la preparación se produce un error de lateralidad: se realiza inicialmente el bloqueo en la extremidad equivocada. Al detectarlo, el equipo decide repetir los bloqueos en el lado correcto, sumando así volúmenes y dosis de bupivacaína que se aproximan o superan la dosis máxima recomendada para el peso del paciente. Minutos después aparecen signos sutiles y luego claros de compromiso neurológico y cardiovascular que se interpretan de manera confusa como: “Espinal alta”, reacción vagal, y solo tardíamente como toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST). 🧬 2. ¿Qué es LAST y por qué importa en este caso? LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) es una complicación potencialmente letal asociada a la administración de anestésicos locales, ya sea por: inyección intravascular franca, absorción rápida desde zonas muy vascularizadas, o por dosis acumuladas excesivas como en este caso. La bupivacaína, en particular, tiene una alta cardiotoxicidad, con riesgo de: alteraciones del ECG (QRS ancho, arritmias), hipotensión marcada, colapso cardiovascular e incluso paro cardiaco. La enseñanza central de este episodio es clara: LAST no siempre se presenta como un cuadro “clásico” y puede enmascararse como espinal alta, síncope o inestabilidad inespecífica. 📊 3. Dosis, lateralidad y suma de riesgos En el caso se combinan varios factores de riesgo: Uso de bupivacaína en bloqueos periféricos múltiples (por ejemplo, femoral / aductor, ciático, bloqueos de campo). Realización inicial en el lado equivocado (error de lateralidad). Repetición inmediata de la técnica en el lado correcto. Dosis acumulada cercana o superior al umbral de seguridad (regla orientativa: bupivacaína sin adrenalina ≈ 2–2.5 mg/kg, según guías y referencias locales). Lección clave: la seguridad no depende solo de “no inyectar intravascular”, sino también de: contabilizar dosis totales, respetar tiempos, y sobre todo, evitar duplicar bloqueos por errores humanos prevenibles. ⚠️ 4. Inicio del cuadro clínico: ¿espinal alta o LAST? Tras los bloqueos periféricos y la anestesia espinal, el paciente comienza a presentar: Mareos, malestar general, posible agitación o somnolencia atípica. Cambios hemodinámicos (hipotensión, alteraciones de frecuencia cardiaca). Cambios en el ECG que sugieren toxicidad cardiaca. En un contexto donde ya se ha realizado anestesia espinal, es tentador atribuir todo a una “espinal alta” o a una respuesta vagal. Sin embargo, el ECG y la dosis acumulada de bupivacaína orientan a otro diagnóstico: LAST con predominio cardiovascular. 📉 5. Fases clínicas de LAST Fase Manifestaciones típicas Neurológica inicial Acúfenos, sabor metálico, inquietud, parestesias peribucales, visión borrosa, mareo Neurológica avanzada Convulsiones, alteración del nivel de conciencia, coma Cardiovascular Hipertensión inicial o taquicardia → luego hipotensión, bradicardia, QRS ancho, arritmias, colapso En algunos pacientes, como en este episodio, el componente cardiovascular puede ser precoz y dominante, y si coincide con una técnica neuraxial, el diagnóstico diferencial con “espinal alta” es crítico. 🩺 6. Diagnóstico diferencial: LAST vs espinal alta vs otros Ante un paciente inestable después de anestesia regional combinada, debemos plantearnos: Espinal alta: bloqueo motor ascendente, dificultad respiratoria, hipotensión y bradicardia por simpatectomía masiva. Reacción vagal / hipovolemia: hipotensión y bradicardia tras estímulo nociceptivo o movilización. LAST: asociación de signos neurológicos y/o cardiovasculares, especialmente con dosis altas y cambios en ECG. Claves que orientan a LAST en este caso: Dosis acumulada de bupivacaína elevada. Bloqueos periféricos múltiples en corto intervalo. Cambios eléctricos en ECG compatibles con toxicidad. Temporalidad cercana a la inyección del anestésico local. 💊 7. Tratamiento de LAST: el rol de la emulsión lipídica Una vez sospechado LAST, el tratamiento debe ser immediato y protocolizado. El pilar es la administración de emulsión lipídica intravenosa (ILE). Esquema orientativo de emulsión lipídica (20%) Bolo inicial: 1.5 mL/kg en 1 min. Infusión: 0.25 mL/kg/min durante 30–60 min. Repetir bolo si persisten signos graves (hasta dosis total aprox. 10–12 mL/kg, según guías locales). Además: Soporte vital avanzado (ABC, oxígeno, vía aérea, ventilación). Evitar dosis altas de adrenalina (usar dosis bajas: ≤ 1 mcg/kg). Evitar vasopresina y anestésicos locales tipo bupivacaína adicionales. Monitorización continuada de ECG y TA invasiva cuando sea posible. En el caso, la identificación tardía del LAST retrasa el inicio de la emulsión lipídica, pero el tratamiento finalmente conduce a la estabilización hemodinámica y a la recuperación del paciente. 📋 8. Checklist de seguridad UPA — Bloqueos periféricos y prevención de LAST Antes del bloqueo Verificar paciente correcto, lado correcto, bloqueo correcto (time-out). Calcular y registrar dosis máxima segura según peso, edad y comorbilidades. Disponer de emulsión lipídica en la sala. Monitorización adecuada: ECG, TA, SpO₂. Durante el bloqueo Usar guía ecográfica siempre que sea posible. Inyección fraccionada con aspiración frecuente. Evitar inyección rápida de grandes volúmenes. Comunicación constante con el paciente (si está despierto). Después del bloqueo Monitorizar de forma estrecha durante los primeros 30 minutos. Estar atentos a síntomas neurológicos sutiles (acúfenos, sabor metálico, inquietud). Registrar hora, dosis, tipo y lugar del bloqueo. 🧭 9. Lecciones clave del caso (Perlas docentes) La lateralidad NO es un detalle administrativo: es un factor crítico de seguridad. La suma de bloqueos múltiples + repetir

Episodio 2 – Temporada 2: Artroplastia Total de Cadera en Paciente con Dabigatrán — Evaluación Preanestésica, Planificación Neuraxial y Guías Perioperatorias Actualizadas (2024–2025) Meta descripción (SEO): Caso clínico docente completo sobre el manejo anestésico en un paciente anticoagulado con dabigatrán sometido a artroplastia total de cadera. Incluye planificación neuraxial según ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022, manejo perioperatorio del DOAC, profilaxis tromboembólica, TXA, SAOS y un plan práctico paso a paso para anestesiólogos. Este es el segundo episodio de la Temporada 2 del podcast educativo UPA — una temporada dedicada a integración clínica, toma de decisiones avanzadas y actualización de guías internacionales. El caso aborda un problema común pero de alta complejidad: ¿Cómo realizar anestesia espinal de forma segura en un paciente anticoagulado con dabigatrán programado para artroplastia total de cadera? 🧍‍♂️ 1. Presentación del caso Edad/sexo: Varón de 77 años Talla/peso/IMC: 190 cm · 106 kg · IMC 29.36 Hábitos: No fumador · consumo moderado de vino Comorbilidades: Hipertensión arterial Dislipidemia Fibrilación auricular (→ anticoagulación crónica con dabigatrán) Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con CPAP Fármacos habituales: dabigatrán, bisoprolol, furosemida, espironolactona, losartán, simvastatina, alopurinol Analítica relevante: Plaquetas 234 ×10³/μL · INR 1.23 · aPTT 53 s (prolongado) · Fibrinógeno 812 mg/dL ASA: III Diagnóstico preoperatorio: Coxartrosis severa candidata a artroplastia total de cadera (ATC). 🔍 2. Problema central del caso El paciente es candidato ideal a anestesia espinal por beneficios bien descritos: menos sangrado, menor riesgo de trombosis, menor depresión respiratoria (clave en SAOS), mejor analgesia y recuperación. Pero recibe dabigatrán, un inhibidor directo de trombina donde el riesgo de hematoma neuraxial depende estrictamente de: tiempo desde la última dosis función renal tipo de técnica (espinal vs epidural) guías ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022 La gran pregunta docente es: ¿Cuándo suspender, cuándo pinchar y cuándo reiniciar el anticoagulante de forma segura? 🧪 3. Fisiopatología y claves de laboratorio Dabigatrán prolonga TT y aPTT. El INR no sirve. TT es la prueba más sensible para descartar actividad relevante. dTT / Hemoclot / ECT cuantifican mejor el nivel. Función renal (CrCl) es determinante. Contraindicación absoluta: CrCl < 30 mL/min → evitar neuraxial. 🦴 4. Beneficios de la anestesia espinal en ATC Menor sangrado intraoperatorio Menor riesgo de TVP/TEP Analgesia superior Menos complicaciones respiratorias (clave en SAOS) Menos náuseas y recuperación más estable 📘 5. Preguntas clave para planificar ¿Cuándo suspender dabigatrán antes de la punción espinal? ¿Espinal única o epidural? ¿Cuándo iniciar la profilaxis tromboembólica? ¿Cuándo reiniciar dabigatrán? ¿Cómo integrar TXA, ERAS y manejo de SAOS? 📑 6. Guías actualizadas (ASRA 2025 + ESRA/ESAIC 2022) 6.1 Suspensión preoperatoria según función renal ClCr Tiempo mínimo antes de punción neuraxial ≥ 80 mL/min ≥ 72 h 50–79 ≥ 96 h 30–49 ≥ 120 h < 30 Evitar neuraxial En este paciente de 77 años: asumir función renal reducida → plan conservador ≥ 96–120 h. 6.2 Técnica neuraxial recomendada Espinal única → más segura en pacientes anticoagulados Evitar catéter epidural si se espera reiniciar el DOAC pronto 6.3 Profilaxis tromboembólica Iniciar LMWH o AAS a las 6–12 h si hay hemostasia adecuada Duración: 28–35 días 6.4 Ácido tranexámico (TXA) 1 g IV al inicio ± 1 g IV al cierre Alternativa: 10–15 mg/kg 6.5 Manejo de SAOS Evitar opioides Preferir sedación ligera (propofol/dexmedetomidina) Reanudar CPAP 📅 7. Cronograma práctico perioperatorio Días –5 a –4 Última dosis de dabigatrán (96–120 h antes) No hacer “bridging” Día –1 Confirmar CrCl Si duda → TT o dTT Día 0 (cirugía) Si se cumplieron ≥ 96 h y CrCl ≥ 50 → espinal sin catéter TXA 1 g IV en inducción Profilaxis antibiótica SAOS: precauciones respiratorias Posoperatorio inmediato Iniciar profilaxis VTE a las 6–12 h Analgesia multimodal Movilización temprana D+2 a D+3 Reiniciar dabigatrán si hemostasia es segura Suspender LMWH/AAS tras reiniciar DOAC 💉 8. Técnica espinal recomendada Bupivacaína 0.5% hiper • 10–12.5 mg Fentanilo intratecal 10–20 mcg (opcional) Sedación ligera con propofol o dexmedetomidina 🧪 9. Cuándo NO realizar neuraxial CrCl < 30 Intervalo insuficiente (< 72–96 h) TT prolongado o dTT alto Riesgo hemorrágico elevado 📘 10. Perlas docentes UPA El TT normal descarta niveles significativos de dabigatrán. No usar INR para valorar dabigatrán. Si se coloca catéter, NO reiniciar DOAC mientras esté dentro. TXA es esencial en ATC. SAOS → evitar opioides y monitorizar. 🩺 11. Plan de manejo completo (resumen) Suspender dabigatrán 96–120 h antes Espinal única si tiempos adecuados TXA 1 g IV en inducción Profilaxis VTE a las 6–12 h Reiniciar dabigatrán 48–72 h después Continuar profilaxis total de 28–35 días 🧭 12. Conclusiones Este caso demuestra cómo la anestesia espinal es segura y altamente beneficiosa en pacientes anticoagulados con dabigatrán cuando se respetan las guías ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022. La clave está en el control del tiempo, la función renal, la técnica espinal sin catéter y la integración de TXA, ERAS y SAOS en un plan coherente y seguro. 🎧 Escucha el Episodio 2 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify Season 2 · Episode 2 — Total Hip Arthroplasty in a Patient on Dabigatran: Pre-Anesthetic Assessment, Neuraxial Planning & Updated Perioperative Guidelines (2024–2025) Meta description (SEO): Comprehensive teaching case on the perioperative management of a 77-year-old man taking dabigatran and scheduled for elective total hip arthroplasty. Includes neuraxial planning with ASRA 2025 and ESRA/ESAIC guidelines, updated DOAC timing, VTE prophylaxis, TXA use, OSA precautions, and a practical step-by-step roadmap for anesthesiologists. This is the second episode of Season 2 of the UPA academic podcast series. In this installment, we analyze a clinically common but pharmacologically complex scenario: Is it possible — and safe — to perform a spinal anesthetic in a patient chronically anticoagulated with dabigatran undergoing total hip arthroplasty? This case integrates modern DOAC management, ASRA & ESRA guidelines, OSA perioperative considerations, TXA, ERAS concepts, and practical decision-making steps for safe neuraxial anesthesia. 🧍‍♂️ 1. Patient Presentation Age/Sex: 77-year-old male Height/Weight/BMI: 190 cm · 106 kg · BMI 29.36 Lifestyle: Non-smoker · moderate wine consumption Comorbidities: Hypertension Dyslipidemia Atrial fibrillation (→