Seguridad en Anestesia Regional Ecoguiada: Protocolo y Prevención de Complicaciones

1. Principios Generales de Seguridad en Anestesia Regional

La seguridad en anestesia regional no es un atributo de la técnica sino del sistema: equipo, entorno, protocolo y cultura. La guía ecográfica es una herramienta poderosa que reduce el riesgo pero no sustituye los principios fundamentales:

1. Monitorización estándar: SpO₂, NIBP, ECG — incluso para bloqueos «menores». La LAST puede manifestarse en cualquier momento de los primeros 25 minutos.
2. Acceso IV permeable: Antes de cualquier bloqueo, sin excepción.
3. Medicación de rescate disponible: Emulsión lipídica 20% (Intralipid) en sala o a menos de 3 minutos. Succinilcolina, midazolam.
4. Check-list previo al bloqueo: Paciente correcto, lado correcto, bloqueo correcto, posología correcta, alergias verificadas.
5. Consentimiento informado: Incluyendo riesgos específicos del bloqueo planificado.

2. Toxicidad Sistémica por Anestésico Local (LAST): Prevención y Manejo

La LAST es la complicación más temida de la anestesia regional. Ocurre por inyección intravascular inadvertida (causa más frecuente) o sobredosis absoluta. La bupivacaína es el agente con mayor toxicidad cardiaca; la ropivacaína y levobupivacaína son más seguras en caso de inyección intravascular.

Prevención (checklist pre-inyección)

• Aspiración previa y durante la inyección cada 5 mL.
• Dosis fraccionadas: máximo 5 mL por bolo con pausa entre fracciones.
• Doppler color previo para mapear vasos en el campo.
• Dosis test con adrenalina: aumento de FC ≥20 lpm sugiere inyección intravascular (menos fiable en pacientes betabloqueados o bajo anestesia general).
• No superar dosis máximas: bupivacaína 2–2.5 mg/kg; ropivacaína 3 mg/kg; lidocaína 4–5 mg/kg (7 mg/kg con epinefrina).
• Reducir dosis en ancianos, bajo peso, insuficiencia hepática, IC.

Reconocimiento precoz

Síntomas prodrómicos: sabor metálico, tinnitus, adormecimiento peribucal, agitación, visión borrosa. Si el paciente los refiere: detén la inyección de inmediato. Progresión: convulsiones, coma, arritmias ventriculares (AESP, FV).

Manejo LAST (ASRA 2023)

1. Pedir ayuda. Detener inyección.
2. Vía aérea: O₂ 100%, considerar intubación para controlar convulsiones.
3. Convulsiones: benzodiacepinas IV (midazolam 0.05 mg/kg). Propofol en dosis bajas si no hay compromiso CV. EVITAR propofol si hipotensión o arritmia.
4. Emulsión lipídica 20% (Intralipid): Bolo 1.5 mL/kg en 1 min → infusión 0.25 mL/kg/min hasta estabilización. Puede repetir bolo ×2.
5. RCP si paro: ACLS modificado — evitar vasopresina, reducir dosis epinefrina (≤1 mcg/kg), sin lidocaína. Prolongar RCP ≥60 min (el lipid sink tarda).
6. Contactar ECMO team si LAST cardiaco refractario.

3. Inyección Intraneural: Diagnóstico, Prevención y Consecuencias

La inyección intraneural describe la deposición de anestésico local dentro del epineuro (extrafascicular) o dentro del fascículo (intrafascicular). La segunda es la que genera daño neurológico permanente por aumento de presión intrafascicular y rotura de barrera hematonerviosa.

Detección ecográfica

Una inyección intrafascicular se identifica ecográficamente por: (1) expansión del nervio durante la inyección (diámetro aumenta en tiempo real), (2) apariencia de «globo» del fascículo, (3) resistencia alta al émbolo (sensación táctil). La monitorización de la presión de inyección es el estándar: inyección intrafascicular genera presiones >20 psi; mantener <15 psi durante toda la inyección.

Factores de riesgo

• Aguja de bisel corto a 90° respecto al nervio.
• Paciente sedado profundo (no puede reportar dolor/parestesia).
• Estimulación eléctrica con umbral muy bajo (<0.2 mA — aguja intrafascicular).
• Visualización subóptima de la punta de la aguja.

Manejo

Si se sospecha inyección intraneural: detener inyección, retirar aguja, documentar. Observación neurológica durante 24–48 h. Si persiste déficit >4–6 semanas: electromiografía, interconsulta neurológica. La mayoría de inyecciones extrafasciculares inadvertidas se resuelven espontáneamente.

4. Neumotórax, Hematoma y Otras Complicaciones Mecánicas

Neumotórax es la complicación más frecuente del bloqueo interescalénico (0.5%) y supraclavicular (hasta 2%). La guía ecográfica ha reducido la incidencia pero no la elimina — el riesgo persiste si la técnica no es rigurosa.

Prevención: técnica in-plane con visualización continua de la punta de aguja, alejarse de la pleura identificada ecográficamente, no inyectar con la aguja perpendicular al haz (riesgo de perder la punta). En caso de duda sobre localización de la punta, retira y reposiciona.

Si ocurre: la mayoría de neumotórax postbloqueo son pequeños y asintomáticos — tratamiento conservador con O₂ y observación 4–6 h. Si >30% o hemodinámicamente significativo: drenaje. El síntoma cardinal es desaturación progresiva o dolor pleurítico en el postoperatorio inmediato.

Hematoma y puntura vascular

La incidencia de puntura arterial inadvertida se reduce significativamente con Doppler color previo. En caso de puntura arterial: compresión manual directa 5–10 min mínimo (más en anticoagulados). En regiones no compresibles (retroperitoneal, profunda cervical): imagen urgente (TC/angio) y soporte hemodinámico. Evitar bloqueos en pacientes anticoagulados terapéuticos según las guías de la ASRA (valoración riesgo-beneficio individualizada).

5. Check-list Pre-Bloqueo y Documentación

La implementación de check-lists en procedimientos anestésicos ha demostrado reducir eventos adversos hasta un 30% en contextos quirúrgicos. Para bloqueos nerviosos periféricos, un check-list estructurado debe incluir:

La documentación debe incluir: bloqueo realizado, agente y dosis, respuesta (onset, distribución), complicaciones y plan para recurrencia del dolor.