Epidural Torácica Ecoguiada: Anatomía, Técnica y Analgesia Multimodal

12 min de lectura · UltraDissection

Anatomía Ecográfica de la Columna Torácica

La columna torácica presenta características anatómicas que la hacen más difícil de abordar que la lumbar:

• Apófisis espinosas torácicas: Muy inclinadas caudalmente (angulación de 30-60° respecto al plano horizontal). En T4-T8, la espinosa de cada vértebra «apunta» al cuerpo de la vértebra subyacente, creando un espacio interlaminar muy angulado.
• Espacio epidural: Más estrecho que en la región lumbar (2-4 mm en región torácica media vs. 5-7 mm en L3-L4). Esto reduce el margen de error.
• Médula espinal presente: Termina en L1-L2 en adultos. A nivel torácico, una punción intradural puede alcanzar directamente la médula — las consecuencias son más graves que en la región lumbar.

Ventanas ecográficas para la columna torácica

El escaneo paramedio sagital es la técnica ecográfica de referencia para la columna torácica. Con el transductor curvilíneo en posición paramedia (2-3 cm lateral a la línea media), se visualizan:

• Las láminas: imágenes hiperecoicas escalonadas («escalera de mano»)
• El complejo ligamentario posterior: línea hiperecoica profunda a las láminas
• La duramadre: línea hiperecoica más profunda aún, con espacio epidural entre ambas

Técnica de Inserción de Epidural Torácica con Ultrasonido

Escaneo preprocedimiento

1. Paciente en posición sentado o decúbito lateral con máxima flexión torácica
2. Escaneo transversal: contar niveles torácicos desde la vértebra prominente (C7) o desde la costilla 12 (L1) hacia craneal
3. Escaneo paramedio sagital en el nivel elegido: medir la profundidad del complejo ligamentario posterior y de la duramadre
4. Medir el ángulo de inserción necesario basado en la inclinación de las láminas visibles

Inserción con guía ecográfica en tiempo real (avanzado)

La guía en tiempo real para epidural torácica es técnicamente más difícil que en la lumbar por el espacio reducido. Se utiliza el abordaje paramedio en plano (in-plane) con el transductor en posición sagital paramedia y la aguja avanzando en el plano del haz. El espacio epidural se confirma con la técnica de pérdida de resistencia (LOR) al aire o a suero fisiológico.

Técnica de LOR con ultrasonido de confirmación

La técnica más extendida es: planificación preprocedimiento con US (medición de profundidad y ángulo) → inserción con pérdida de resistencia a suero → confirmación de posición del catéter con inyección de solución salina y visualización del desplazamiento de la duramadre en el US.

Indicaciones de la Epidural Torácica y Protocolo ERAS

Cirugía torácica (toracotomía y VATS)

La epidural torácica es el gold standard para el dolor de toracotomía. El dolor de la toracotomía posterolateral es uno de los más severos de la cirugía, con EVA de 8-9/10 sin analgesia. La epidural torácica reduce el EVA a 2-4/10, mejora la función pulmonar postoperatoria (reduce la atelectasia) y disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio.

Esofaguectomía y cirugía abdominal alta

Para la esofaguectomía (McKeown, Ivor Lewis), la epidural torácica es parte central del protocolo ERAS. El catéter a nivel T6-T8 proporciona analgesia tanto para el tiempo torácico como para el abdominal.

Alternativas cuando la epidural torácica está contraindicada

• Bloqueo del plano erector espinal (ESP): Técnica fascial, mayor margen de seguridad en anticoagulados
• Bloqueo paravertebral torácico: Unilateral, útil en toracotomías unilaterales
• Bloqueo PECS I+II y SERRATUS: Para mastectomía y procedimientos de pared torácica anterior
• Bloqueo TAP (transversus abdominis plane): Para cirugía abdominal inferior

Complicaciones Específicas de la Epidural Torácica

Hipotensión por bloqueo simpático

El bloqueo simpático torácico (especialmente T1-T4) produce vasodilatación con hipotensión significativa. Los segmentos cardioactivos (T1-T4) bloquean la inervación simpática cardíaca, produciendo bradicardia además de hipotensión. Manejo: norepinefrina titulada (de primera línea por su efecto α y β), fluidos con precaución.

Punción dural en medula espinal

La complicación más temida. La duramadre en el espacio torácico está a 3-7 cm de la piel con margen estrecho. El US preprocedimiento reduce el riesgo al mejorar la precisión de la punción. Si hay parestesias durante la inserción, retirar inmediatamente la aguja.

Hematoma epidural

El espacio epidural torácico es más estrecho — un hematoma tiene mayor probabilidad de comprimir la médula. Las guías de anticoagulación (ASRA, ESRA) deben seguirse estrictamente para las inserciones y retiradas de catéteres epidurales torácicos.

Neumotórax por catéter mal posicionado

Raro pero posible. Si el catéter migra lateral hacia el espacio paravertebral o pleural, los signos son: pérdida de analgesia, asimetría y empeoramiento respiratorio. Verificar la posición del catéter con Rx tórax o TC si hay duda.

Bloqueo Paravertebral Torácico: La Alternativa Ecoguiada

El bloqueo paravertebral torácico (PVB) deposita el anestésico local en el espacio paravertebral — el espacio que contiene las raíces espinales torácicas al salir del foramen. La analgesia es unilateral, con menor riesgo cardiovascular que la epidural:

Técnica ecoguiada del PVB torácico

1. Paciente en posición sentado o decúbito lateral
2. Transductor lineal en orientación transversal, 2.5-3 cm lateral a la línea media
3. Identificar la apófisis transversa (sombra ósea hiperecoica), el ligamento costotransverso superior (línea hiperecoica) y la pleura (línea brillante con deslizamiento pulmonar)
4. El espacio paravertebral queda entre el ligamento costotransverso (superficial) y la pleura (profundo)
5. Aguja 22G × 80-100 mm, abordaje in-plane
6. Depositar 3-5 mL por nivel — la difusión caudal y cranial cubre múltiples dermatomas

Indicaciones del PVB torácico

• Mastectomía unilateral (mejor que epidural por ausencia de hipotensión)
• Toracotomía unilateral
• Fractura costal múltiple unilateral
• Pacientes anticoagulados donde la epidural está contraindicada