Catéteres Perineurales Continuos en Extremidad Superior: Colocación, Manejo y Complicaciones

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Técnica de Colocación del Catéter Perineural Bajo Guía Ecográfica

La colocación del catéter perineural continuo bajo guía ecográfica sigue los mismos principios que el bloqueo de aguja única, con pasos adicionales para asegurar la posición correcta del catéter:

Equipamiento necesario

• Kit de catéter perineural (aguja Tuohy 18G, catéter 20G con marcas de profundidad)
• Solución de tunelización (si se va a tunelizar el catéter)
• Bomba elastomérica o de infusión programable
• Sistema de fijación del catéter (StatLock® o similar)

Técnica de inserción in-plane

1. Preparar el campo como para bloqueo estándar (antisepsia, campo estéril, transductor enfundado)
2. Avanzar la aguja Tuohy bajo visión ecográfica in-plane hasta posición perineural óptima
3. Confirmar posición con 5 mL de suero salino o anestésico — visualizar dispersión perineural
4. Insertar el catéter a través de la aguja: avanzar 3-5 cm más allá de la punta de la aguja
5. Retirar la aguja manteniendo el catéter fijo
6. Verificar con US que el catéter (imagen hiperecoica lineal) está en posición perineural
7. Asegurar el catéter con adhesivo/StatLock — la tunelización subcutánea reduce el riesgo de desplazamiento

Confirmación de la posición del catéter

Inyectar 3-5 mL de solución por el catéter bajo visión ecográfica. La aparición de anecogénico alrededor del nervio confirma posición correcta. Si el líquido se dispersa lejos del nervio o hay resistencia a la inyección, reposicionar.

Soluciones de Infusión y Regímenes de Dosificación

Anestésicos locales para infusión continua

• Ropivacaína 0.2%: El agente más utilizado. Equilibrio óptimo entre bloqueo sensitivo y motor. Inicio 5 mL/h; puede aumentarse a 8-10 mL/h si el dolor no está controlado.
• Bupivacaína 0.125%: Alternativa. Mayor potencia pero mayor cardiotoxicidad. Menos recomendada para infusión continua domiciliaria.
• Levobupivacaína 0.125%: Isómero S con menor cardiotoxicidad que la bupivacaína racémica. Alternativa razonable.

Regímenes de infusión

• Infusión basal + bolos paciente (PCEA): Ropivacaína 0.2% a 5 mL/h + bolos de 5 mL cada 30 minutos (máximo 4 bolos/h). Permite al paciente ajustar la analgesia según sus necesidades.
• Infusión continua pura: 5-8 mL/h sin bolos. Más sencillo para manejo domiciliario.
• Infusión programada + bolos paciente: Ciclos de 10 mL cada 2 horas + bolos de 5 mL. Reduce el consumo total manteniendo la cobertura.

Duración del catéter

La mayoría de los protocolos ERAS en cirugía mayor del hombro utilizan el catéter durante 48-72 horas. Para replantes de dedos o cirugía reconstructiva compleja, puede extenderse hasta 5-7 días bajo supervisión médica.

Manejo Domiciliario del Catéter Perineural

El alta hospitalaria con catéter perineural continuo es segura y eficaz cuando se acompaña de un programa estructurado de educación al paciente y seguimiento:

Criterios de alta con catéter

• Dolor controlado (EVA <4 en reposo) antes del alta
• Ausencia de signos de complicación (infección local, debilidad motora excesiva)
• Bomba elastomérica funcionando correctamente
• Acompañante adulto en el domicilio
• Acceso telefónico 24h al servicio de anestesiología

Instrucciones al paciente

• Proteger la extremidad anestesiada de calor excesivo, presión y objetos cortantes
• No introducir la extremidad en agua mientras tenga el catéter
• Llamar si: dolor intenso repentino, signos de infección en el sitio del catéter, debilidad motora nueva, cefalea intensa, disnea
• Cómo retirar el catéter al terminar la infusión: tracción suave y continua, aplicar compresión 2-3 minutos

Seguimiento

Llamada telefónica a las 24 y 48 horas por enfermería o anestesiología. Recogida de la bomba elastomérica vacía en 72 horas o envío por mensajería. Revisión de la herida quirúrgica en las 48-72 horas habituales.

Complicaciones de los Catéteres Perineurales Continuos

Desplazamiento del catéter

La complicación más frecuente (15-30% en series no tunelizadas). La tunelización subcutánea de 2-3 cm reduce la incidencia al 5-8%. El StatLock® y los adhesivos especiales (Tegaderm) también mejoran la fijación.

Infección del sitio del catéter

Rara (<1%) con técnica aséptica rigurosa. Los catéteres de más de 48 horas tienen mayor riesgo. Si aparece eritema o secreción purulenta en el sitio de inserción, retirar el catéter y iniciar antibióticos si hay signos sistémicos.

Toxicidad sistémica por anestésicos locales

Con las concentraciones y velocidades habituales, la acumulación de anestésico local durante 72 horas está dentro de límites seguros. Sin embargo, el riesgo aumenta si hay conexión intravascular inadvertida del catéter. El protocolo LAST (lipid rescue therapy) debe estar disponible en el domicilio para catéteres de alta dosis.

Parálisis frénica prolongada con catéter interescalénico

En pacientes con enfermedad pulmonar, la infusión continua de anestésico mantiene la parálisis frénica durante toda la duración del catéter. Estrategias: reducir la concentración a ropivacaína 0.1%, reducir la velocidad de infusión, considerar catéter supraclavicular o supraescapular como alternativa.

Catéter Perineural en Replantes y Cirugía Reconstructiva Compleja

Los catéteres perineurales tienen un papel especial en cirugía reconstructiva: no solo proporcionan analgesia, sino que el bloqueo simpático producido por el anestésico local favorece la vasodilatación y mejora el flujo en los vasos anastomosados:

Efecto vasodilatador perineurológico

El bloqueo simpático producido por el catéter axilar o infraclavicular aumenta el flujo sanguíneo en los vasos digitales, lo que es beneficioso en:

• Replante de dedos y mano
• Transferencia de colgajos libres
• Reconstrucción microvascular
• Síndrome de Raynaud post-quirúrgico

Protocolo de catéter en replante

En replante de dedos, el catéter axilar continuo se mantiene típicamente 5-7 días. La ropivacaína 0.1-0.2% proporciona bloqueo simpático suficiente para vasodilatación sin bloqueo motor completo, permitiendo evaluar la función neurológica del replante. Las revisiones de flujo se realizan con Doppler sobre el fondo del bloqueo.