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Anestesia regional en isquemia crítica bajo antiagregación: cuando la seguridad importa más que la profundidad ULTRADISSECTIONGROUP® | Caso clínico docente integrado Este episodio no trata sobre cómo hacer un bloqueo “bonito”. Trata sobre cómo no hacer daño. Dos pacientes. Dos países distintos. Dos contextos opuestos. Un mismo problema fisiopatológico: isquemia crítica de miembro inferior. Un mismo fármaco de fondo: clopidogrel. Y una sola pregunta anestésica: ¿Cuál es la anestesia regional más segura cuando el paciente sangra más, se infecta más y llega tarde? CASO 1 · Hospital con recursos completos: el error técnico evitable Presentación clínica Diabetes mellitus de larga evolución Stent coronario reciente (enero 2025) Terapia antiagregante dual (AAS + clopidogrel) Isquemia crítica de miembro inferior Indicación de amputación supracondílea Clopidogrel suspendido la noche previa. VerifyNow PRU ≈ 94 → inhibición plaquetaria significativa. Ayuno dudoso en contexto de probable gastroparesia diabética. El marco ASRA que condiciona toda la estrategia Según ASRA (American Society of Regional Anesthesia): Neuroeje (espinal / epidural) → clopidogrel requiere 5–7 días → NO indicado Bloqueos profundos no compresibles (plexo lumbar, parasacro) → tratar como neuroeje 👉 El plexo lumbar NO es un bloqueo periférico seguro en pacientes antiagregados. Anatomía real de una amputación supracondílea Plexo lumbar Nervio femoral → cuádriceps, cara anterior Nervio obturador → dolor medial profundo Nervio cutáneo femoral lateral Plexo sacro Nervio ciático → posterior del muslo y distal Nervio cutáneo femoral posterior → colgajo posterior El error técnico: confundir eficacia con seguridad Se realizó: Bloqueo del plexo lumbar (psoas) Bloqueo ciático subglúteo Resultado: anestesia excelente. Endpoint de neuroestimulación: contracción del cuádriceps. Eso significa búsqueda de territorio femoral (L2–L4). Si lo que buscas es cuádriceps… ¿por qué entrar al retroperitoneo? Anatomía aplicada a la decisión correcta Plexo lumbar: profundo, no compresible, riesgo de hematoma retroperitoneal Nervio femoral: superficial, ecoguiado, compresible, mismo efecto motor Con clopidogrel activo, el plexo lumbar no aporta beneficio adicional frente al femoral, pero sí añade riesgo grave. Estrategia correcta en este escenario Bloqueo femoral ecoguiado Bloqueo ciático subglúteo Obturador resuelto con infiltración quirúrgica Microdosis de ketamina o fentanilo si es necesario Misma analgesia. Mucho menor riesgo. Vía aérea como rescate, no como obligación. CASO 2 · Medio rural y pobreza extrema: el error NO anestésico Presentación clínica Paciente mujer Medio rural (Bolivia / Venezuela) Caquexia severa Condiciones higiénicas paupérrimas Gangrena negra por isquemia crítica Uso activo de clopidogrel Semanas usando ungüentos y remedios caseros para “curar” la necrosis. El verdadero diagnóstico No es isquemia. No es dolor. No es anestesia. 👉 El diagnóstico es DEMORA. En isquemia crítica: Esperar = infección Esperar = toxemia Esperar = amputación más alta Esperar = muerte ASRA + contexto rural ❌ Neuroeje → riesgo de infección grave ❌ Plexo lumbar → sangrado profundo + infección ✅ Bloqueo femoral ✅ Bloqueo ciático subglúteo Nada profundo. Nada que no puedas comprimir. Nada que no puedas rescatar. La anatomía juega a favor Nervios más superficiales Menor volumen de anestésico Mejor imagen ecográfica Menor toxicidad sistémica Femoral + ciático = alto rendimiento y baja agresión. El nervio obturador en este contexto En gangrena avanzada: No suele ser el principal generador de dolor Puede resolverse con infiltración subcutánea O con ketamina / fentanilo titulado Esto no empeora nada y evita riesgos mayores. Comparación final de ambos casos Elemento Hospital Rural Antiagregación Clopidogrel Clopidogrel Neuroeje No indicado Contraindicado absoluto Plexo lumbar Error evitable Error peligroso Mejor estrategia Femoral + ciático Femoral + ciático Error principal Profundidad innecesaria Demora extrema 👉 En ambos contextos, la solución correcta fue la misma. Cierre docente del episodio En anestesia regional, la excelencia no está en ir más profundo, sino en saber cuándo no hacerlo. Y en isquemia crítica, el peor error no es técnico: es llegar tarde. 🎧 Escuchar el podcast – ULTRADISSECTIONGROUP® Regional Anesthesia in Critical Limb Ischemia Under Antiplatelet Therapy: When Safety Matters More Than Depth ULTRADISSECTIONGROUP® | Integrated Educational Clinical Case This episode is not about performing a “beautiful” block. It is about not causing harm. Two patients. Two different countries. Two opposite healthcare contexts. One shared pathophysiological problem: critical limb ischemia. One common medication in the background: clopidogrel. And one central anesthetic question: What is the safest regional anesthesia strategy when the patient bleeds more, gets infected more easily, and arrives late? CASE 1 · Tertiary Hospital Setting: The Avoidable Technical Error Clinical presentation Long-standing diabetes mellitus Recent coronary stent placement (January 2025) Dual antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel) Critical lower limb ischemia Indication for supracondylar amputation Clopidogrel was stopped the night before surgery. VerifyNow PRU ≈ 94 → significant platelet inhibition. Uncertain fasting status in the context of probable diabetic gastroparesis. The ASRA framework that defines the entire strategy According to ASRA (American Society of Regional Anesthesia) guidelines: Neuraxial anesthesia (spinal / epidural) → clopidogrel requires 5–7 days of discontinuation → NOT indicated Deep, non-compressible blocks (lumbar plexus, parasacral) → should be treated conceptually as neuraxial techniques 👉 Teaching point: the lumbar plexus block is NOT a “safe peripheral block” in antiplatelet-treated patients. True surgical anatomy of supracondylar amputation Lumbar plexus Femoral nerve → quadriceps and anterior thigh Obturator nerve → deep medial thigh pain Lateral femoral cutaneous nerve Sacral plexus Sciatic nerve → posterior thigh and distal limb Posterior femoral cutaneous nerve → posterior flap The technical error: confusing effectiveness with safety The anesthetic plan included: Lumbar plexus (psoas) block Subgluteal sciatic nerve block The surgical anesthesia was excellent. However, the critical detail was the nerve stimulation endpoint: quadriceps contraction. This confirms targeting of femoral territory (L2–L4). If quadriceps is the goal… why enter the retroperitoneal space? Anatomy applied to the correct decision Lumbar plexus: deep, non-compressible, risk of retroperitoneal hematoma Femoral nerve: superficial, ultrasound-visible, compressible, same motor effect With active clopidogrel, the lumbar plexus block offers no additional functional benefit over a femoral nerve block, but introduces a significantly higher bleeding risk. The safer strategy that should have been prioritized Ultrasound-guided femoral nerve block Subgluteal sciatic nerve block Obturator pain managed with surgical infiltration Microdoses of ketamine or fentanyl if required Equivalent analgesia. Much

El bloqueo que no era interescalénico: hemostasia, estrategia neurovascular y bloqueo selectivo del nervio axilar en cirugía de húmero proximal ULTRADISSECTIONGROUP® | Módulo clínico docente integrado En la cirugía del húmero proximal —especialmente en pacientes geriátricos o con fisiología frágil— la decisión anestésica no puede basarse en automatismos. Este episodio desarrolla una estrategia clínica integrada en la que la hemostasia quirúrgica, la comprensión detallada de la anatomía neurovascular y la anestesia regional selectiva trabajan de forma coordinada para reducir sangrado, opioides, sedación y riesgo respiratorio. La importancia real del sangrado en la osteosíntesis del húmero proximal La fijación con placa del húmero proximal se realiza en una región anatómicamente compleja, rodeada por un anillo vascular denso alrededor del cuello quirúrgico. Dos arterias tienen un papel central: Arteria circunfleja humeral anterior (ACHA): rama de la arteria axilar cuya rama ascendente contribuye a la arteria arqueada y a la perfusión de la cabeza humeral. Arteria circunfleja humeral posterior (PCHA): también rama de la axilar, rodea posteriormente el cuello quirúrgico y suele aportar la mayor parte del flujo sanguíneo a la cabeza humeral. Estudios anatómicos y clínicos demuestran que esta región puede sangrar de forma significativa y que la preservación de la circulación posterior es clave para la viabilidad ósea. En pacientes añosos, con patología respiratoria o infección activa, cada minuto quirúrgico adicional y cada mililitro de sangrado empeoran la fisiología global. Por ello, la hemostasia debe considerarse un objetivo anestésico explícito, no un aspecto secundario. Infiltración periarticular con vasoconstrictor: adrenalina 1:200.000 Como parte de una estrategia coordinada con el equipo quirúrgico, la infiltración periarticular con adrenalina diluida permite reducir de manera significativa el sangrado de partes blandas y periostio. Preparación de la solución (cálculo explícito) Añadir 1 mg de adrenalina a 200 mL de suero fisiológico. 1 mg = 1000 µg → 1000 µg / 200 mL = 5 µg/mL. Esto corresponde a una concentración de 1:200.000. La infiltración se realiza por el cirujano en el campo periincisional y periarticular, con aspiración previa, inyección fraccionada y vigilancia hemodinámica continua. Esta medida forma parte de un paquete anestésico de ahorro de opioides y sedación: menos sangrado implica mejor visualización, menor tiempo quirúrgico, menor estrés fisiológico y mayor seguridad respiratoria. Precisión terminológica: no es un “bloqueo axilar” En anestesia regional, el término “bloqueo axilar” suele referirse al bloqueo del plexo braquial por vía axilar. No es de eso de lo que hablamos aquí. El término correcto es: Bloqueo selectivo del nervio axilar (nervio circunflejo) Este bloqueo se dirige al nervio axilar en su trayecto alrededor del cuello quirúrgico del húmero, antes de que emita sus ramas principales: Ramas articulares del hombro Ramas motoras para deltoides y redondo menor Nervio cutáneo lateral superior del brazo Desde el punto de vista clínico, el nervio axilar es un contribuyente fundamental al dolor del hombro y además es una estructura en riesgo en las fracturas proximales de húmero. Su bloqueo selectivo ofrece analgesia profunda sin comprometer la función diafragmática. Anatomía sensitiva real del hombro: por qué lo selectivo funciona El dolor del hombro no depende de un solo nervio. La literatura describe al menos tres grandes vías nociceptivas: Nervio supraescapular Nervio axilar Nervio pectoral lateral Comprender estos “puentes sensitivos” permite al anestesiólogo diseñar la anestesia en lugar de reproducirla por reflejo. Al priorizar el nervio axilar y complementarlo con infiltración dirigida y bloqueos cutáneos selectivos, es posible lograr anestesia quirúrgica eficaz sin recurrir al bloqueo interescalénico. Relevancia en pacientes de alto riesgo En pacientes geriátricos con enfermedad respiratoria, infección activa o reserva ventilatoria limitada, las técnicas asociadas a alta incidencia de paresia hemidiafragmática suponen un riesgo innecesario. Una estrategia selectiva y ahorradora de diafragma permite: Reducir opioides Minimizar sedación Preservar ventilación espontánea Disminuir el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria No se trata de rechazar la anestesia regional. Se trata de elegir la anestesia regional correcta para la fisiología correcta, en el momento correcto. Puntos docentes clave La cirugía del húmero proximal se realiza en un anillo vascular clínicamente relevante. La hemostasia es un objetivo anestésico central. La infiltración con adrenalina 1:200.000 es una herramienta simple y eficaz. Bloqueo axilar ≠ bloqueo selectivo del nervio axilar. La comprensión de la anatomía sensitiva permite estrategias ahorradoras de diafragma. Reflexión final En la cirugía del húmero proximal, las arterias sangran alrededor del cuello quirúrgico y los nervios transmiten el dolor desde la misma región. Si controlamos el sangrado con vasoconstricción y controlamos la nocicepción con un bloqueo selectivo del nervio axilar, podemos operar con menos sedación, menos opioides y mucho menor riesgo respiratorio. En pacientes frágiles, este enfoque puede marcar la diferencia entre salir del quirófano estable… o salir intubado. 🎧 Escuchar el podcast – ULTRADISSECTIONGROUP® The Block That Wasn’t Interscalene: Hemostasis, Neurovascular Strategy, and Selective Axillary Nerve Block in Proximal Humerus Surgery ULTRADISSECTIONGROUP® | Educational Clinical Module In proximal humerus surgery—particularly in elderly or physiologically fragile patients—the anesthetic decision cannot rely on automatic patterns. This episode explores an integrated clinical strategy where surgical field hemostasis, detailed neurovascular anatomy, and selective regional anesthesia work together to reduce bleeding, opioid use, respiratory risk, and overall physiological stress. Why Bleeding Matters in Proximal Humerus Osteosynthesis Plate fixation of the proximal humerus is performed in a region surrounded by a dense vascular ring around the surgical neck. Two arteries are especially relevant: Anterior circumflex humeral artery (ACHA): a branch of the axillary artery whose ascending branch contributes to the arcuate artery and perfusion of the humeral head. Posterior circumflex humeral artery (PCHA): also from the axillary artery, passing posteriorly around the surgical neck and often contributing the majority of humeral head blood flow. Cadaveric and clinical studies demonstrate that this region can bleed significantly, and that preservation of posterior circulation is critical for humeral head viability. In elderly patients—especially those with respiratory disease or infection—every additional milliliter of blood loss and every extra surgical minute worsens physiology. For this reason, hemostasis must be an explicit anesthetic–surgical objective, not an afterthought. Periarticular Vasoconstrictor Infiltration: Adrenaline 1:200,000 As part of a coordinated strategy with the

El Interescalénico que No Era: Cuando el Bloqueo Correcto Provoca Insuficiencia Respiratoria Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre fractura proximal de húmero en paciente geriátrico con EPOC exacerbado e influenza. Análisis crítico del bloqueo interescalénico, paresia diafragmática, error de automatismo anestésico y alternativas regionales diafragma-sparing para cirugía de hombro. Este episodio corresponde al Episodio 6 de la Temporada 2 del podcast UPA “Por un Mundo Sin Dolor”. Es un caso que parece simple en la radiografía, pero que es un verdadero campo minado en la fisiología. Un paciente geriátrico, una fractura proximal de húmero, fiebre, infección respiratoria activa y una decisión anestésica tomada por reflejo automático. El resultado: insuficiencia respiratoria, hipercapnia e intubación. Este episodio no es anti-regional. Es anti-automatismo. 🧓 1. La escena clínica: cuando la radiografía no es el diagnóstico completo Paciente masculino de 74 años que ingresa tras caída con dolor intenso de hombro. La exploración y la radiografía confirman una fractura proximal de húmero candidata a reducción y osteosíntesis. Hasta aquí, el diagnóstico ortopédico es claro. Pero el diagnóstico anestésico real se completa en el box: Edad: 74 años. EPOC tipo bronquitis crónica. Cuadro infeccioso activo: gripe A. Fiebre 38,4 °C. Tos, rinorrea, secreciones. Mal estado general. Exacerbación aguda de EPOC. Este es el primer principio docente: En el adulto mayor con infección aguda, la decisión anestésica no puede basarse solo en la radiografía. ⚖️ 2. El dilema central: urgencia ortopédica vs urgencia fisiológica Muchas fracturas proximales de húmero son urgentes, pero no siempre son inaplazables en horas. Salvo criterios claros (fractura abierta, compromiso neurovascular, piel en riesgo, luxación irreductible), suele existir margen para optimizar. Lo que sí era urgente en este caso era la fisiología respiratoria. EPOC exacerbado. Infección viral activa. Fiebre. Reserva ventilatoria limitada. La pregunta docente clave: ¿Operar hoy por la placa… o estabilizar primero para no comprar una UCI? ❌ 3. El “error elegante”: el interescalénico como reflejo automático La decisión inicial fue: “Lo anestesiamos hoy con un bloqueo interescalénico y evitamos la general”. En teoría suena perfecto. En fisiología real, no. El bloqueo interescalénico clásico se asocia a una incidencia muy elevada de paresia hemidiafragmática, descrita como casi inevitable cuando se busca anestesia suficiente para cirugía de hombro. En un paciente sano, esto puede ser tolerable. En un paciente geriátrico con EPOC exacerbado, fiebre e infección respiratoria, puede ser el empujón definitivo al fracaso ventilatorio. Mensaje clave: Evitar la anestesia general no significa provocar una insuficiencia respiratoria regional. 🧠 4. Geriatría perioperatoria: no todo es pulmón En el adulto mayor existen amenazas silenciosas adicionales: Delirium. Deterioro funcional. Fragilidad. Complicaciones renales y metabólicas. La evidencia moderna recuerda que el delirium no depende únicamente del tipo de anestesia. Factores como infección, hipoxemia, dolor, sedación, sueño y entorno pesan tanto o más. El objetivo real no es “regional por regional”, sino: reducir opioides, preservar ventilación, minimizar sedación, reducir estrés fisiológico, diseñar un plan geriátrico integral. 🚫 5. El caso real: 48 horas, fiebre… y aun así se anestesia En este caso, pese a: fiebre activa, infección respiratoria, EPOC exacerbado, reserva ventilatoria limitada, se decide operar. Y se elige precisamente el bloqueo con mayor probabilidad de comprometer el diafragma. 🔥 6. El clímax: la descompensación respiratoria El bloqueo interescalénico es técnicamente correcto. El hombro queda anestesiado. Minutos después: disnea progresiva, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, retención de CO₂, somnolencia/agitación. El desenlace es claro: fracaso respiratorio e intubación. La ironía perfecta: El plan era “evitar intubación”… y la técnica elegida la precipitó. 🧩 7. La pregunta clave: ¿qué alternativas regionales sí eran coherentes? Este episodio no termina en la crítica. Termina en la enseñanza. El objetivo era claro: anestesia quirúrgica despierta, sin paresia diafragmática. 7.1 Bloqueo del Tronco Superior (STB) Alternativa al interescalénico. Mejor perfil diafragmático. Útil como eje principal. 7.2 Enfoque infraclavicular / perivascular axilar (“espacio subescapular”) Bloqueo amplio del plexo. Menor riesgo de compromiso frénico. Cobertura quirúrgica robusta. 7.3 Bloqueo selectivo del nervio axilar Control de nocicepción profunda del hombro. Disminuye necesidad de sedación. 7.4 Bloqueo intercostobraquial + cobertura cutánea dirigida Control del dolor axilar y del abordaje deltopectoral. Evita grandes bloqueos proximales. 7.5 Infiltración hemostática con adrenalina 1:200.000 Mejora campo quirúrgico. Reduce sangrado. Disminuye estrés fisiológico. Mensaje docente: No todo se resuelve con un solo bloqueo. Se resuelve con arquitectura de cobertura. 📋 8. Integración final: lo que debió pasar Si la cirugía podía diferirse: Optimización respiratoria. Control de infección y fiebre. Inmovilización + analgesia multimodal. Reprogramar fuera de la ventana de mayor riesgo. Si no podía diferirse: Evitar interescalénico clásico. Estrategia regional diafragma-sparing. Bloqueos selectivos + infiltración. Monitorización estricta y plan de rescate. 🏁 9. Conclusión docente En el geriátrico con fractura proximal de húmero e infección respiratoria activa, la anestesia no se decide por reflejo. No es regional vs general. Es regional correcta vs regional peligrosa. Es momento correcto vs momento temerario. Y ese es el aprendizaje que este episodio deja. 🎧 Escucha el Episodio 6 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify The Interscalene Block That Wasn’t: When the “Right” Block Causes Respiratory Failure Meta description (SEO): UPA educational clinical case on proximal humerus fracture in a geriatric patient with COPD exacerbation and active influenza. Critical analysis of interscalene block, hemidiaphragmatic paralysis, anesthetic automatism, and diaphragm-sparing regional anesthesia alternatives for shoulder surgery. This article corresponds to Episode 6 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” It is a case that looks simple on the X-ray but represents a true physiological minefield. A geriatric patient, a proximal humerus fracture, fever, active respiratory infection, and an anesthetic decision driven by reflex rather than physiology. The outcome: respiratory failure, hypercapnia, and endotracheal intubation. This episode is not anti-regional anesthesia. It is anti-automatism. 🧓 1. The clinical scene: when the X-ray is not the full diagnosis A 74-year-old male presents after a fall with severe shoulder pain. Physical examination and imaging confirm a proximal humerus fracture, scheduled for reduction and internal fixation. Orthopedic diagnosis is straightforward. The true anesthetic diagnosis, however, is

Cuando Todo Está Bien… Pero Falla el Sistema: El Caso del Catéter Epidural Desconectado Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre analgesia epidural fallida por desconexión inadvertida del catéter durante cirugía de columna. Incluye análisis de TCI, diagnóstico diferencial entre temblor y LAST, uso de Dolantina intravenosa, seguridad en conexiones y prevención de errores de sistema. Este episodio marca el Episodio 5 de la Temporada 2 del podcast UPA “Por un Mundo Sin Dolor”. Un caso perfecto para comprender un principio fundamental de la anestesia moderna: A veces la técnica está impecable… pero falla el sistema. Y cuando falla el sistema, falla todo. Una cirugía de columna con anestesia general TCI más analgesia epidural, un intraoperatorio estable y un despertar controlado se transforman en un escenario inesperado: dolor severo y persistente que no responde como debería. La razón: un catéter epidural desconectado que nunca administró una sola gota al paciente. 🧍‍♂️ 1. Presentación del caso Paciente: hombre adulto programado para cirugía de columna (artrodesis). Técnica anestésica: TCI (Target Controlled Infusion) + analgesia epidural torácica (T12). Objetivo: proporcionar estabilidad quirúrgica y analgesia posoperatoria óptima. La colocación del catéter es técnicamente correcta: pérdida de resistencia clara, aspiración negativa, fijación adecuada. En apariencia, todo perfecto. 🧠 2. Intraoperatorio: estabilidad absoluta Durante todo el procedimiento: La anestesia general TCI se mantiene estable. La hemodinamia es impecable. No hay movimientos quirúrgicos, ni signos de dolor. La monitorización es adecuada. El equipo quirúrgico y anestésico percibe una cirugía ejemplar. El bloqueo epidural, según las bombas y los números… estaba funcionando. Pero la realidad era otra. 🔥 3. El despertar: dolor intenso e inexplicable Al finalizar la cirugía, durante la transición hacia la recuperación, el paciente presenta: Dolor severo desproporcionado al estímulo. Aumento de la frecuencia cardíaca. Incomodidad marcada. Se administran analgésicos, incluyendo Dolantina (meperidina), que suele ser útil para dolor y temblor, pero la respuesta es parcial. La pregunta inevitable surge: ¿Por qué duele tanto un paciente que supuestamente estuvo recibiendo analgesia epidural continua? 🔍 4. Dos diagnósticos diferenciales críticos 1) Temblor postanestésico La Dolantina es un fármaco efectivo para temblor y rigidez postoperatoria, pero en este caso no explica la persistencia del dolor. 2) LAST (Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales) Debe considerarse siempre que hay alteraciones neurológicas o hemodinámicas inesperadas. Sin embargo: no hubo dosis elevadas de anestésicos locales, no existieron síntomas previos compatibles, la clínica no sugería absorción sistémica significativa. Descartado LAST y descartado temblor como causa primaria, quedaba un punto por revisar… 🧩 5. El hallazgo clave: el catéter epidural estaba desconectado Durante la reevaluación del equipo, se detecta que el sistema de conexión epidural presentaba una desconexión inadvertida. Esto significa: La bomba epidural funcionó todo el tiempo… pero la solución nunca llegó al paciente. La analgesia intraoperatoria fue exclusivamente sistémica. El posoperatorio inmediato fue doloroso porque el paciente “nunca tuvo epidural”. Un error de sistema, no de técnica. El catéter estaba puesto. La bomba estaba corriendo. Pero el circuito no estaba completo. ⚙️ 6. Por qué ocurre este tipo de error En anestesia regional, los errores no siempre son de punción. Muchos provienen de: fallas en los puntos de conexión, tubuladuras mal fijadas, filtros desconectados, movimientos del paciente, errores humanos multitarea, cambios de posición durante cirugía (especialmente en columna). En este caso, el paciente pasó por posiciones que pudieron tensionar el equipo, y el equipo quirúrgico manipuló el área varias veces. Una desconexión era posible… y ocurrió. 🩺 7. ¿Cómo debe manejarse el dolor en un caso así? Ante una epidural fallida por desconexión, las opciones incluyen: analgesia sistémica multimodal (opioides + AINE/acetaminofén), rescate con bolos intravenosos titulados, control ventilatorio si se requiere profundizar anestesia, revisión y reconexión del sistema si es seguro hacerlo, eventual recolocación del catéter si el dolor posoperatorio lo amerita. En el episodio, la Dolantina ayuda parcialmente, pero el dolor se explica ahora de manera lógica: ausencia total de analgesia epidural. 📋 8. Checklist UPA — Seguridad en analgesia epidural Antes de iniciar: Verificar punción y flujo adecuado. Confirmar aspiración negativa. Fijación segura del catéter. Documentar longitud intradural y nivel. Antes de la incisión: Comprobar que el sistema esté conectado de punta a punta. Confirmar permeabilidad del filtro y tubuladura. Administrar una dosis test segura. Durante la cirugía: Revisar conexiones después de cambios de posición. Inspeccionar la piel y el equipo después del campo quirúrgico. Después de la cirugía: Si el dolor es desproporcionado, asumir que el sistema puede estar fallando. Revisar físicamente cada punto del circuito epidural. 📚 9. Lecciones docentes (UPA Pearls) Los sistemas fallan más que las manos. Una epidural que “funciona en la bomba” no siempre está funcionando en el paciente. El dolor severo posoperatorio nunca debe descartarse sin revisar conexiones. Dolantina es útil para temblor, pero no es la solución para analgesias incompletas. El diagnóstico diferencial incluye LAST, pero debe contextualizarse con dosis y tiempo. Revisar el equipo es tan importante como la técnica de punción. 🏁 10. Conclusión Este episodio enseña una de las lecciones más poderosas en anestesia moderna: Un sistema roto anula una técnica perfecta. La excelencia no depende solo del conocimiento ni de la habilidad, sino del cuidado extremo en cada conexión, cada tubuladura, cada filtro y cada punto del circuito. Solo así garantizamos analgesia segura, efectiva y confiable. 🎧 Escucha el Episodio 5 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify When Everything Is Right… But the System Fails: The Case of the Disconnected Epidural Catheter Meta description (SEO): UPA educational case on failed epidural analgesia due to an unnoticed catheter disconnection during spine surgery. Includes TCI analysis, differential diagnosis between shivering and LAST, the use of IV meperidine, system-based errors, and safety strategies for reliable epidural analgesia. This article corresponds to Episode 5 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” It is a perfect example of a universal truth in anesthesia: Sometimes the technique is flawless… but the system fails. And when the system fails, everything else collapses. A spine surgery performed under general anesthesia with TCI

Semaglutida y Anestesia Regional: Cómo Evitar la Trampa del Estómago Lleno Oculto Meta descripción (SEO): Caso clínico docente UPA sobre cirugía de muñeca en paciente que utiliza agonistas GLP-1 (semaglutida). Se analiza el impacto del vaciamiento gástrico retardado, el rol de la ecografía gástrica, la elección de sedación mínima y el bloqueo supraclavicular de alta precisión. Este episodio marca el Episodio 4 de la Temporada 2 del podcast “Por un Mundo Sin Dolor”. Se trata de un caso aparentemente sencillo —cirugía de muñeca bajo anestesia regional— pero con un elemento crítico: la paciente utiliza agonistas del receptor GLP-1, fármacos como semaglutida o liraglutida que pueden producir vaciamiento gástrico retardado incluso después de un ayuno adecuado. Este caso invita a revisar cómo los GLP-1 han cambiado la práctica anestésica moderna y por qué hoy, más que nunca, debemos integrar evaluación individualizada, ecografía gástrica, sedación mínima y regional de calidad. 🧍‍♀️ 1. Presentación del caso Paciente: mujer adulta, previamente sana. Motivo quirúrgico: fractura de muñeca. Técnica recomendada: bloqueo supraclavicular del plexo braquial. Sedación: mínima o muy superficial. Medicamentos relevantes: uso de agonistas GLP-1 (p. ej., semaglutida). La paciente se presenta en ayuno reglamentario, pero refiere: inapetencia reciente, náuseas intermitentes, sensación de plenitud gástrica. Los síntomas coinciden con los efectos conocidos de los agonistas GLP-1, que pueden retardar el vaciamiento gástrico incluso tras varios días sin dosis. 🍽️ 2. Agonistas GLP-1 y anestesia: el nuevo desafío Los medicamentos como semaglutida (Ozempic®, Wegovy®) y liraglutida se han vuelto extremadamente comunes. Su beneficio en control glucémico y pérdida de peso deriva, en parte, de su efecto sobre el vaciamiento gástrico: retarda el tránsito, prolonga la plenitud estomacal, modifica la fisiología digestiva. Para anestesia, esto significa un riesgo crítico: el estómago puede estar lleno aunque el paciente haya cumplido las horas de ayuno. Riesgo principal: broncoaspiración durante sedación o anestesia general. De ahí la importancia de evitar sedación profunda y preferir técnicas regionales con mínima manipulación de la vía aérea. 🔍 3. Evaluación preanestésica: el valor de la ecografía gástrica Ante la duda de retraso del vaciamiento gástrico, la herramienta estrella es la ecografía gástrica, que permite clasificar el contenido en categorías: Vacío → bajo riesgo. Líquido claro → riesgo moderado según volumen. Sólido o mezcla → riesgo alto. En este caso, la paciente refiere síntomas compatibles con retardo del vaciamiento. La valoración clínica sugiere prudencia y se decide: proseguir con anestesia regional exclusiva (sin general), evitar sedación profunda, mantener estrategia de vía aérea intacta. 💉 4. Técnica anestésica: bloqueo supraclavicular El bloqueo supraclavicular del plexo braquial es ideal para cirugía de muñeca por su capacidad de conseguir: anestesia densa del antebrazo y mano, rápido inicio de acción, alto grado de confiabilidad. Claves de la técnica (docencia UPA): Guía ecográfica en plano transversal. Identificación del “cluster” de raíces/divisiones braquiales. Aguja lateral a medial, con hidrodisección controlada. Volumen ajustado al objetivo quirúrgico (evitar sobredosis). La paciente tolera perfectamente la técnica y se preserva la vía aérea en todo momento. 😴 5. Sedación mínima: el concepto de “lo suficiente, pero no más” Dado el riesgo aumentado de aspiración, la sedación debe ser: ligera, superficial o incluso nula, manteniendo reflejos protectores, manteniendo respiración espontánea sin obstrucción. Opciones seguras: bolos titrados de midazolam (muy pequeños), dosis bajas y controladas de propofol, dexmedetomidina en perfusión muy lenta. La paciente se mantiene alerta, colaboradora y confortable, anulando el riesgo de broncoaspiración. 🏥 6. Desarrollo intraoperatorio Se realiza el bloqueo supraclavicular sin complicaciones. El control sensitivo y motor es adecuado antes de iniciar cirugía. La vía aérea no se manipula. No se presentan náuseas ni episodios de desaturación. La cirugía se completa sin dolor y sin eventos adversos. 🩺 7. Reflexión clínica: por qué este caso importa Este episodio muestra cómo un procedimiento “rutinario” puede volverse crítico si pasamos por alto el efecto fisiológico de medicamentos modernos como los agonistas GLP-1. Lecciones principales: El ayuno tradicional NO garantiza estómago vacío en pacientes con GLP-1. La ecografía gástrica es una herramienta poderosa para definir estrategias seguras. La combinación de regional pura + sedación mínima es la opción más segura. La vía aérea debe evitarse siempre que sea posible. La anestesia regional bien ejecutada transforma un caso de alto riesgo en un caso seguro. 📋 8. Checklist UPA: manejo anestésico en pacientes con GLP-1 1. Evaluación preoperatoria Identificar uso de semaglutida/liraglutida. Buscar síntomas: náuseas, plenitud, reflujo. Considerar ecografía gástrica. 2. Técnica anestésica Preferir bloqueo regional sin general. Asegurar técnica de alta precisión. 3. Sedación Mínima o nula. Evitar depresión respiratoria. Mantener reflejos protectores. 4. Intraoperatorio Monitorización continua. Evitar opioides innecesarios. Comunicación constante con la paciente. 🏁 9. Conclusión docente En la actualidad, con el uso masivo de semaglutida y otros GLP-1, la anestesia debe adaptarse. Este caso demuestra que una estrategia inteligente —basada en evaluación individual, ecografía, regional de calidad y sedación mínima— puede convertir un escenario potencialmente peligroso en un procedimiento seguro y exitoso. UPA insiste en una idea clave: La seguridad no depende del azar; depende del análisis. 🎧 Escucha el Episodio 4 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify Semaglutide and Regional Anesthesia: How to Avoid the Hidden Full-Stomach Trap Meta description (SEO): Educational UPA case on wrist fracture surgery in a patient using GLP-1 agonists (semaglutide). Includes gastric ultrasound considerations, delayed gastric emptying, minimal sedation, and high-precision supraclavicular block techniques for safe anesthesia. This article presents Episode 4 of Season 2 of the UPA podcast “A World Without Pain.” What appears to be a routine wrist surgery under regional anesthesia becomes a clinically relevant scenario because the patient is taking GLP-1 receptor agonists such as semaglutide, drugs known to significantly delay gastric emptying — even after adequate fasting. In this case, we explore how GLP-1 agonists are reshaping modern anesthesia practice and why today’s anesthesiologist must integrate individualized assessment, gastric ultrasound, minimal sedation, and precise regional anesthesia. 🧍‍♀️ 1. Case Presentation Patient: adult woman, previously healthy. Procedure: wrist fracture surgery. Primary technique: supraclavicular brachial plexus block. Sedation: minimal or very light. Relevant medication: GLP-1 agonist

LAST Oculto: El Caso que Cambió la Forma de Hacer Bloqueos Periféricos Meta descripción (SEO): Caso clínico docente integral sobre toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) tras bloqueos periféricos múltiples, error de lateralidad y confusión diagnóstica con anestesia espinal alta. Análisis paso a paso, ECG, tratamiento con lípidos, checklist de seguridad y lecciones prácticas para anestesiólogos. Este artículo corresponde al Episodio 3 de la Temporada 2 del podcast académico de UPA, dedicado a la seguridad en anestesia regional y a los errores que no deberían ocurrir, pero que debemos conocer para poder prevenir. En este caso se combinan tres elementos de alto riesgo: Bloqueos periféricos múltiples en un mismo paciente. Error de lateralidad (bloqueo en el lado equivocado). Dosis acumulada de bupivacaína cercana o por encima del umbral tóxico, con un cuadro de sospecha de LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) inicialmente confundido con una anestesia espinal alta. 🧠 1. Presentación general del caso Paciente programado para cirugía ortopédica de miembro inferior, en quien se planea un esquema de anestesia regional combinada para lograr analgesia posoperatoria prolongada: Bloqueos periféricos múltiples del miembro inferior. Anestesia espinal para el acto quirúrgico. Durante la preparación se produce un error de lateralidad: se realiza inicialmente el bloqueo en la extremidad equivocada. Al detectarlo, el equipo decide repetir los bloqueos en el lado correcto, sumando así volúmenes y dosis de bupivacaína que se aproximan o superan la dosis máxima recomendada para el peso del paciente. Minutos después aparecen signos sutiles y luego claros de compromiso neurológico y cardiovascular que se interpretan de manera confusa como: “Espinal alta”, reacción vagal, y solo tardíamente como toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST). 🧬 2. ¿Qué es LAST y por qué importa en este caso? LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) es una complicación potencialmente letal asociada a la administración de anestésicos locales, ya sea por: inyección intravascular franca, absorción rápida desde zonas muy vascularizadas, o por dosis acumuladas excesivas como en este caso. La bupivacaína, en particular, tiene una alta cardiotoxicidad, con riesgo de: alteraciones del ECG (QRS ancho, arritmias), hipotensión marcada, colapso cardiovascular e incluso paro cardiaco. La enseñanza central de este episodio es clara: LAST no siempre se presenta como un cuadro “clásico” y puede enmascararse como espinal alta, síncope o inestabilidad inespecífica. 📊 3. Dosis, lateralidad y suma de riesgos En el caso se combinan varios factores de riesgo: Uso de bupivacaína en bloqueos periféricos múltiples (por ejemplo, femoral / aductor, ciático, bloqueos de campo). Realización inicial en el lado equivocado (error de lateralidad). Repetición inmediata de la técnica en el lado correcto. Dosis acumulada cercana o superior al umbral de seguridad (regla orientativa: bupivacaína sin adrenalina ≈ 2–2.5 mg/kg, según guías y referencias locales). Lección clave: la seguridad no depende solo de “no inyectar intravascular”, sino también de: contabilizar dosis totales, respetar tiempos, y sobre todo, evitar duplicar bloqueos por errores humanos prevenibles. ⚠️ 4. Inicio del cuadro clínico: ¿espinal alta o LAST? Tras los bloqueos periféricos y la anestesia espinal, el paciente comienza a presentar: Mareos, malestar general, posible agitación o somnolencia atípica. Cambios hemodinámicos (hipotensión, alteraciones de frecuencia cardiaca). Cambios en el ECG que sugieren toxicidad cardiaca. En un contexto donde ya se ha realizado anestesia espinal, es tentador atribuir todo a una “espinal alta” o a una respuesta vagal. Sin embargo, el ECG y la dosis acumulada de bupivacaína orientan a otro diagnóstico: LAST con predominio cardiovascular. 📉 5. Fases clínicas de LAST Fase Manifestaciones típicas Neurológica inicial Acúfenos, sabor metálico, inquietud, parestesias peribucales, visión borrosa, mareo Neurológica avanzada Convulsiones, alteración del nivel de conciencia, coma Cardiovascular Hipertensión inicial o taquicardia → luego hipotensión, bradicardia, QRS ancho, arritmias, colapso En algunos pacientes, como en este episodio, el componente cardiovascular puede ser precoz y dominante, y si coincide con una técnica neuraxial, el diagnóstico diferencial con “espinal alta” es crítico. 🩺 6. Diagnóstico diferencial: LAST vs espinal alta vs otros Ante un paciente inestable después de anestesia regional combinada, debemos plantearnos: Espinal alta: bloqueo motor ascendente, dificultad respiratoria, hipotensión y bradicardia por simpatectomía masiva. Reacción vagal / hipovolemia: hipotensión y bradicardia tras estímulo nociceptivo o movilización. LAST: asociación de signos neurológicos y/o cardiovasculares, especialmente con dosis altas y cambios en ECG. Claves que orientan a LAST en este caso: Dosis acumulada de bupivacaína elevada. Bloqueos periféricos múltiples en corto intervalo. Cambios eléctricos en ECG compatibles con toxicidad. Temporalidad cercana a la inyección del anestésico local. 💊 7. Tratamiento de LAST: el rol de la emulsión lipídica Una vez sospechado LAST, el tratamiento debe ser immediato y protocolizado. El pilar es la administración de emulsión lipídica intravenosa (ILE). Esquema orientativo de emulsión lipídica (20%) Bolo inicial: 1.5 mL/kg en 1 min. Infusión: 0.25 mL/kg/min durante 30–60 min. Repetir bolo si persisten signos graves (hasta dosis total aprox. 10–12 mL/kg, según guías locales). Además: Soporte vital avanzado (ABC, oxígeno, vía aérea, ventilación). Evitar dosis altas de adrenalina (usar dosis bajas: ≤ 1 mcg/kg). Evitar vasopresina y anestésicos locales tipo bupivacaína adicionales. Monitorización continuada de ECG y TA invasiva cuando sea posible. En el caso, la identificación tardía del LAST retrasa el inicio de la emulsión lipídica, pero el tratamiento finalmente conduce a la estabilización hemodinámica y a la recuperación del paciente. 📋 8. Checklist de seguridad UPA — Bloqueos periféricos y prevención de LAST Antes del bloqueo Verificar paciente correcto, lado correcto, bloqueo correcto (time-out). Calcular y registrar dosis máxima segura según peso, edad y comorbilidades. Disponer de emulsión lipídica en la sala. Monitorización adecuada: ECG, TA, SpO₂. Durante el bloqueo Usar guía ecográfica siempre que sea posible. Inyección fraccionada con aspiración frecuente. Evitar inyección rápida de grandes volúmenes. Comunicación constante con el paciente (si está despierto). Después del bloqueo Monitorizar de forma estrecha durante los primeros 30 minutos. Estar atentos a síntomas neurológicos sutiles (acúfenos, sabor metálico, inquietud). Registrar hora, dosis, tipo y lugar del bloqueo. 🧭 9. Lecciones clave del caso (Perlas docentes) La lateralidad NO es un detalle administrativo: es un factor crítico de seguridad. La suma de bloqueos múltiples + repetir

Episodio 2 – Temporada 2: Artroplastia Total de Cadera en Paciente con Dabigatrán — Evaluación Preanestésica, Planificación Neuraxial y Guías Perioperatorias Actualizadas (2024–2025) Meta descripción (SEO): Caso clínico docente completo sobre el manejo anestésico en un paciente anticoagulado con dabigatrán sometido a artroplastia total de cadera. Incluye planificación neuraxial según ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022, manejo perioperatorio del DOAC, profilaxis tromboembólica, TXA, SAOS y un plan práctico paso a paso para anestesiólogos. Este es el segundo episodio de la Temporada 2 del podcast educativo UPA — una temporada dedicada a integración clínica, toma de decisiones avanzadas y actualización de guías internacionales. El caso aborda un problema común pero de alta complejidad: ¿Cómo realizar anestesia espinal de forma segura en un paciente anticoagulado con dabigatrán programado para artroplastia total de cadera? 🧍‍♂️ 1. Presentación del caso Edad/sexo: Varón de 77 años Talla/peso/IMC: 190 cm · 106 kg · IMC 29.36 Hábitos: No fumador · consumo moderado de vino Comorbilidades: Hipertensión arterial Dislipidemia Fibrilación auricular (→ anticoagulación crónica con dabigatrán) Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con CPAP Fármacos habituales: dabigatrán, bisoprolol, furosemida, espironolactona, losartán, simvastatina, alopurinol Analítica relevante: Plaquetas 234 ×10³/μL · INR 1.23 · aPTT 53 s (prolongado) · Fibrinógeno 812 mg/dL ASA: III Diagnóstico preoperatorio: Coxartrosis severa candidata a artroplastia total de cadera (ATC). 🔍 2. Problema central del caso El paciente es candidato ideal a anestesia espinal por beneficios bien descritos: menos sangrado, menor riesgo de trombosis, menor depresión respiratoria (clave en SAOS), mejor analgesia y recuperación. Pero recibe dabigatrán, un inhibidor directo de trombina donde el riesgo de hematoma neuraxial depende estrictamente de: tiempo desde la última dosis función renal tipo de técnica (espinal vs epidural) guías ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022 La gran pregunta docente es: ¿Cuándo suspender, cuándo pinchar y cuándo reiniciar el anticoagulante de forma segura? 🧪 3. Fisiopatología y claves de laboratorio Dabigatrán prolonga TT y aPTT. El INR no sirve. TT es la prueba más sensible para descartar actividad relevante. dTT / Hemoclot / ECT cuantifican mejor el nivel. Función renal (CrCl) es determinante. Contraindicación absoluta: CrCl < 30 mL/min → evitar neuraxial. 🦴 4. Beneficios de la anestesia espinal en ATC Menor sangrado intraoperatorio Menor riesgo de TVP/TEP Analgesia superior Menos complicaciones respiratorias (clave en SAOS) Menos náuseas y recuperación más estable 📘 5. Preguntas clave para planificar ¿Cuándo suspender dabigatrán antes de la punción espinal? ¿Espinal única o epidural? ¿Cuándo iniciar la profilaxis tromboembólica? ¿Cuándo reiniciar dabigatrán? ¿Cómo integrar TXA, ERAS y manejo de SAOS? 📑 6. Guías actualizadas (ASRA 2025 + ESRA/ESAIC 2022) 6.1 Suspensión preoperatoria según función renal ClCr Tiempo mínimo antes de punción neuraxial ≥ 80 mL/min ≥ 72 h 50–79 ≥ 96 h 30–49 ≥ 120 h < 30 Evitar neuraxial En este paciente de 77 años: asumir función renal reducida → plan conservador ≥ 96–120 h. 6.2 Técnica neuraxial recomendada Espinal única → más segura en pacientes anticoagulados Evitar catéter epidural si se espera reiniciar el DOAC pronto 6.3 Profilaxis tromboembólica Iniciar LMWH o AAS a las 6–12 h si hay hemostasia adecuada Duración: 28–35 días 6.4 Ácido tranexámico (TXA) 1 g IV al inicio ± 1 g IV al cierre Alternativa: 10–15 mg/kg 6.5 Manejo de SAOS Evitar opioides Preferir sedación ligera (propofol/dexmedetomidina) Reanudar CPAP 📅 7. Cronograma práctico perioperatorio Días –5 a –4 Última dosis de dabigatrán (96–120 h antes) No hacer “bridging” Día –1 Confirmar CrCl Si duda → TT o dTT Día 0 (cirugía) Si se cumplieron ≥ 96 h y CrCl ≥ 50 → espinal sin catéter TXA 1 g IV en inducción Profilaxis antibiótica SAOS: precauciones respiratorias Posoperatorio inmediato Iniciar profilaxis VTE a las 6–12 h Analgesia multimodal Movilización temprana D+2 a D+3 Reiniciar dabigatrán si hemostasia es segura Suspender LMWH/AAS tras reiniciar DOAC 💉 8. Técnica espinal recomendada Bupivacaína 0.5% hiper • 10–12.5 mg Fentanilo intratecal 10–20 mcg (opcional) Sedación ligera con propofol o dexmedetomidina 🧪 9. Cuándo NO realizar neuraxial CrCl < 30 Intervalo insuficiente (< 72–96 h) TT prolongado o dTT alto Riesgo hemorrágico elevado 📘 10. Perlas docentes UPA El TT normal descarta niveles significativos de dabigatrán. No usar INR para valorar dabigatrán. Si se coloca catéter, NO reiniciar DOAC mientras esté dentro. TXA es esencial en ATC. SAOS → evitar opioides y monitorizar. 🩺 11. Plan de manejo completo (resumen) Suspender dabigatrán 96–120 h antes Espinal única si tiempos adecuados TXA 1 g IV en inducción Profilaxis VTE a las 6–12 h Reiniciar dabigatrán 48–72 h después Continuar profilaxis total de 28–35 días 🧭 12. Conclusiones Este caso demuestra cómo la anestesia espinal es segura y altamente beneficiosa en pacientes anticoagulados con dabigatrán cuando se respetan las guías ASRA 2025 y ESRA/ESAIC 2022. La clave está en el control del tiempo, la función renal, la técnica espinal sin catéter y la integración de TXA, ERAS y SAOS en un plan coherente y seguro. 🎧 Escucha el Episodio 2 – Temporada 2 “Por un Mundo Sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify Season 2 · Episode 2 — Total Hip Arthroplasty in a Patient on Dabigatran: Pre-Anesthetic Assessment, Neuraxial Planning & Updated Perioperative Guidelines (2024–2025) Meta description (SEO): Comprehensive teaching case on the perioperative management of a 77-year-old man taking dabigatran and scheduled for elective total hip arthroplasty. Includes neuraxial planning with ASRA 2025 and ESRA/ESAIC guidelines, updated DOAC timing, VTE prophylaxis, TXA use, OSA precautions, and a practical step-by-step roadmap for anesthesiologists. This is the second episode of Season 2 of the UPA academic podcast series. In this installment, we analyze a clinically common but pharmacologically complex scenario: Is it possible — and safe — to perform a spinal anesthetic in a patient chronically anticoagulated with dabigatran undergoing total hip arthroplasty? This case integrates modern DOAC management, ASRA & ESRA guidelines, OSA perioperative considerations, TXA, ERAS concepts, and practical decision-making steps for safe neuraxial anesthesia. 🧍‍♂️ 1. Patient Presentation Age/Sex: 77-year-old male Height/Weight/BMI: 190 cm · 106 kg · BMI 29.36 Lifestyle: Non-smoker · moderate wine consumption Comorbidities: Hypertension Dyslipidemia Atrial fibrillation (→

Episodio 1 – Temporada 2: Crioablación Percutánea de Tumor Desmoide del Brazo Derecho Bajo Anestesia Regional: Caso Clínico Docente Completo Meta descripción (SEO): Caso clínico completo sobre el manejo multidisciplinario de un tumor desmoide recidivante del brazo derecho tratado con crioablación percutánea bajo anestesia locorregional. Incluye evaluación preprocedimiento, planificación ecoguiada, protección neurológica, técnica intervencionista, análisis anestésico y perlas docentes UPA para formación avanzada. Con este episodio iniciamos la Segunda Temporada del podcast académico de UPA UltraDissection Group. El caso —basado íntegramente en el documento original que nos compartiste— presenta una intervención de alta precisión en la que se combinan: criterios oncológicos, planeación intervencionista, protección neurológica avanzada y anestesia regional estratégica. El procedimiento, realizado sobre un tumor desmoide recidivante en el brazo derecho, es un ejemplo de manejo moderno, mínimamente invasivo y centrado en la función. 🧠 1. Datos generales del caso Paciente: Mujer, 47 años Origen: Perú Alergias: Ninguna conocida Antecedentes relevantes: crisis epilépticas en adolescencia (sin tratamiento actual), G3P2A1 Cirugías previas: 2 exéresis de tumor desmoide en su país, ambas con resección incompleta y recidiva 🦠 2. Descripción del tumor desmoide Los tumores desmoides (fibromatosis agresiva) son proliferaciones fibroblásticas benignas que NO producen metástasis, pero poseen un comportamiento localmente infiltrativo con alta tasa de recidiva. En este caso: Ubicación: cara anterior/anterolateral del brazo derecho Evolución: 10 años Comportamiento: patrón espiculado infiltrativo Afectación crítica cercana: nervio radial Esto convierte la cirugía abierta en una opción de alto impacto funcional. Por ello, se selecciona la crioablación percutánea guiada por imagen como estrategia neurorrespetuosa, válida y cada vez más utilizada en lesiones recidivantes. 🎯 3. Objetivo terapéutico Lograr control local del desmoide mediante crioablación percutánea, preservando: Función motora y sensitiva del miembro superior Integridad del nervio radial Estética local Capacidad funcional cotidiana La planificación sigue el principio UPA: “Máxima ablación con mínima agresión.” 💉 4. Plan anestésico – Abordaje locorregional estratégico Se eligió un bloqueo supraclavicular del plexo braquial, abordaje posterior tipo Fajardo. Esta técnica ofrece analgesia densa y cobertura del territorio distal y medio del brazo, ideal para procedimientos de crioablación de moderada nocicepción. Fármacos utilizados Mepivacaína 1% – 15 mL (bloqueo rápido, denso y seguro) Midazolam 2 mg – sedación ligera Fentanilo 100 mcg Monitorización estándar ECG Presión no invasiva SpO₂ Capnografía nasal si disponible Riesgos anestésicos prevenidos Depresión respiratoria (midazolam + fentanilo → titulación cuidadosa) LAST (mínimo riesgo por dosis bajas, intralípidos disponibles) Bloqueo incompleto (se verificó antes de iniciar intervención) 📡 5. Plan radiológico intervencionista guiado por ecografía + TC 1️⃣ Mapeo previo Se delimitaron: Contornos exactos del tumor Extensiones espiculadas Trayectoria completa del nervio radial desde canal de torsión hasta fosa antecubital 2️⃣ Colocación de agujas Se utilizaron 6 agujas de crioablación 14G (2.1 mm) distribuidas a lo largo del trazado tumoral. Objetivo: crear un ice-ball tridimensional que cubra núcleo y espículas. 3️⃣ Verificación por tomografía La TC confirmó: Alineación correcta de las 6 agujas Distancia segura respecto al nervio radial Trayectorias libres de vasos críticos 4️⃣ Protocolo de crioablación Ciclos: 15 min congelación 5 min descongelación 15 min congelación (segundo ciclo) Este esquema es ideal para inducir necrosis por cristalización intracelular y por daño microvascular. 5️⃣ Protección neurológica y cutánea Nervio radial: mantenido fuera del borde letal del ice-ball Si fuera necesario: hidrodisección con suero o dextrosa 5% Piel: vigilancia ecográfica continua + medidas térmicas 🏥 6. Intra-procedimiento y evolución inmediata Resultados durante el procedimiento Bloqueo supraclavicular denso y efectivo Tolerancia total a las punciones múltiples Hemodinámica estable Formación adecuada del ice-ball según planificación Sin invasión del área del nervio radial Recuperación La paciente permaneció 2 horas en URPA con: Análisis neurológico del territorio radial → normal Dolor leve manejado con analgesia multimodal Sin náuseas ni vómito 🏠 7. Tratamiento poscrio y alta Medicaciones recomendadas Corticoides 24 h para reducir edema postcrio Cuidados tópicos: Positon o Diproderm según estado cutáneo Recomendaciones generales Reposo relativo 24–48 h Analgesia pautada con paracetamol/metamizol ± AINE Evitar frío/calor directos en zona tratada 48–72 h Movilización progresiva Signos de alarma Dolor desproporcionado Déficits motores en extensión de muñeca o dedos Hipoestesia persistente Fiebre o inflamación progresiva Lesiones cutáneas ampollosas Seguimiento Revisión clínica: 7–10 días Control por imagen RM/TC: 6–12 semanas 🧩 8. Discusión clínica – Por qué este caso es clave para la docencia UPA Este caso es un ejemplo perfecto de cómo coordinar: Anestesia regional avanzada Planificación ecográfica detallada Protección neurológica precisa Intervencionismo mínimamente invasivo Cuidados postprocedimiento basados en evidencia La técnica demuestra cómo la crioablación, correctamente planificada, puede ofrecer control local robusto sin sacrificar función ni calidad de vida. 💡 9. Perlas docentes UPA (Do’s & Don’ts) Perlas (Do’s) Mapear SIEMPRE el nervio radial en todo su trayecto. Usar múltiples agujas para conformar ice-ball completo. Preferir bloqueo supraclavicular posterior para analgesia óptima. Verificación por TC → obligatorio en desmoides profundos. Corticoide 24 h → mejora el confort postcrio. Trampas (Don’ts) No asumir que el radial está lejos: ¡verifícalo! No subestimar expansión hacia la piel. No usar volúmenes bajos en el bloqueo regional. No olvidar intralípidos disponibles. No omitir control de imagen poscrio. 🧭 10. Checklist operativo UPA Confirmar diagnóstico y extensión Mapear trayecto del radial Bloqueo supraclavicular posterior + sedación ligera Coagulación verificada Inserción de 6 agujas bajo US TC de verificación Protocolo 15’–5’–15’ URPA 2 h Alta + corticoide 24 h + tópicos Control clínico + imagen 6–12 semanas 🩺 11. Conclusiones del caso Este primer episodio de la temporada demuestra por qué la crioablación percutánea es hoy una herramienta de altísimo valor en tumores desmoides de extremidad: Preserva función Respeta el nervio radial Evita cirugías mutilantes Se ejecuta con mínima agresión Permite repetir sesiones si es necesario Un ejemplo impecable de intervencionismo moderno + anestesia regional avanzada. 🎧 Escucha el Episodio 1 – Temporada 2 “Por un Mundo sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify Episode 1 – Season 2: Percutaneous Cryoablation of a Recurrent Desmoid Tumor of the Right Arm Under Regional Anesthesia – A Complete Teaching Case Meta description (SEO): Comprehensive case report of a recurrent desmoid tumor treated with percutaneous cryoablation under regional anesthesia.

EPISODIO 10 – Guía Definitiva 2025: Anestesia Regional en Pacientes con Fármacos Antitrombóticos (ASRA 5.ª Edición + ESRA/ESAIC) Meta descripción (SEO): Aprende a realizar bloqueos regionales de forma segura en pacientes que reciben anticoagulantes y antiagregantes, siguiendo las guías 2025 de ASRA-PM (5.ª edición) y ESRA/ESAIC. Incluye clasificación de riesgo, tiempos por fármaco, algoritmos prácticos y perlas docentes UPA. Este artículo corresponde al Episodio 10, Temporada 1 del podcast UPA UltraDissection Group —el último episodio de la temporada— basado íntegramente en el documento ASRA-PM 2025 que compartiste :contentReference[oaicite:1]{index=1}. Aquí encontrarás una guía simplificada, práctica y aplicada al entorno clínico real, ideal para anestesiólogos, residentes y profesionales que realizan bloqueos regionales. 🧠 1. Clasificación inicial: ¿qué tipo de bloqueo voy a hacer? ASRA 2025 y ESRA 2022 clasifican el riesgo según la profundidad del bloqueo y la compresibilidad del sitio anatómico. 🔹 A. Bloqueos de ALTO RIESGO (neuroaxiales y plexos profundos no compresibles) Raquídea / epidural Plexo lumbar (psoas) Paravertebral torácico Interescalénico profundo / plexos en pelvis Ciático glúteo profundo → Requieren intervalos estrictos, pruebas específicas o suspensión de fármacos. 🔹 B. Bloqueos de BAJO RIESGO (interfasciales superficiales y compresibles) PECS I / II PIFB (pecto-intercostal) Serrato anterior ESP (erector spinae plane) TAP / QL Bloqueos de extremidades en planos compresibles → Según ASRA 2025, NO requieren “ventana libre de fármaco” si se realizan con técnica atraumática y ecografía de alta resolución. 💊 2. Paso crítico: identificar el fármaco + dosis + función renal ASRA 2025 recalca tres factores decisivos: El fármaco específico (DOAC, LMWH, UFH, AAS, P2Y12, warfarina, etc.) Dosis baja/profiláctica vs terapéutica Función renal (CrCl) — esencial en DOAC y LMWH Si hay duda, ASRA permite niveles de fármaco en situaciones especiales: Anti-Xa ≤0.1 IU/mL para rivaroxabán/apixabán/edoxabán Nivel de DOAC <30 ng/mL ⚙️ 3. Algoritmos ASRA 2025 por familia de fármacos 🟦 A. DOAC (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) Bloqueos neuroaxiales/profundos Tipo de dosis Intervalo Profiláctica ≥ 24 h Terapéutica ≥ 72 h (mayor si CrCl reducido) Reinicio: profilaxis a las 6 h; dosis terapéutica tras ≥24 h. Bloqueos superficiales (PECS, PIFB, ESP, TAP) → NO requiere intervalo obligatorio con técnica ecoguiada atraumática. 🟧 B. Heparinas Heparina no fraccionada (UFH) IV: suspender 4–6 h + coagulación normal SC 5.000 U: punción 4–6 h después Dosis altas: esperar 12–24 h Heparina de bajo peso molecular (LMWH) Dosis Intervalo Baja (profilaxis) ≥ 12 h Alta (terapéutica) ≥ 24 h Posoperatorio: si es 1 dosis/día → puede mantenerse catéter; si son 2 dosis/día → retirar catéter antes de reiniciar LMWH. 🟪 C. Fondaparinux 2.5 mg/día → 36–42 h antes de punción CrCl 30–50 → ≥ 58 h Evitar si CrCl <30 Catéter: retirar ≥ 6 h antes de reinicio 🟩 D. Antiagregantes Fármaco Requisito AAS / AINEs No requieren suspensión por sí solos Clopidogrel Suspender 5–7 días Prasugrel Suspender 7 días Ticagrelor Suspender 3–5 días Cangrelor Punción 3 h después de suspenderlo 🟥 E. Warfarina → INR debe estar totalmente normal antes de punción o retirada de catéter. 🟫 F. Trombolíticos / fibrinolíticos → Evitar neuroaxial y profundo. Riesgo mayor de hematoma. 🟨 G. Inhibidores directos de trombina IV (argatroban, bivalirudina, desirudina) → No hacer neuroaxial ni bloqueos profundos. 🧭 4. Técnica segura paso a paso (UPA – 2025) Revisa tipo de bloqueo (profundo vs superficial) Analiza fármaco, dosis y función renal Haz Doppler sistemático para evitar vasos Usa la mínima traumatización posible Pocas pasadas de aguja Compresión suave 2–3 minutos al terminar Documenta fecha/hora y plan con cirugía/farmacia Si el bloqueo es superficial (PECS, PIFB, ESP, serrato): → Puede realizarse sin suspender antitrombóticos según ASRA 2025. Si es profundo/neuroaxial: → Aplicar intervalos estrictos del punto 3. 💡 5. Perlas docentes (lo que todo residente debe memorizar) Regla de oro: los bloqueos interfasciales son compresibles → no requieren ventana libre. Siempre Doppler antes de avanzar la aguja. Para DOAC en dosis alta → 72 h antes de profundos/neuroaxial. LMWH profilaxis: 12 h. LMWH terapéutica: 24 h. Si punción sangrante profunda → retrasar LMWH 24 h. AAS NO contraindica bloqueos por sí solo. Cangrelor: 3 h — único antiagregante IV con horario exacto. Fondaparinux exige intervalos más largos que LMWH. 🧩 6. Ejemplos clínicos rápidos UPA 1️⃣ PECS II bilateral en paciente con rivaroxabán profiláctico Bloqueo superficial → puede realizarse sin suspensión. Si deseas mayor margen → punción a 24 h de la última dosis. 2️⃣ Paravertebral analgésico en paciente con apixabán terapéutico Bloqueo profundo → esperar 72 h. 3️⃣ ESP con catéter en paciente con LMWH 1/día Punción ≥12 h. Retirar catéter 12 h tras última dosis. Reiniciar LMWH 4 h después. 4️⃣ PIFB en paciente con AAS + UFH SC 5.000 U/8h Superficial → puede realizarse. Si fuera neuroaxial → punción 4–6 h tras UFH. 📌 7. Resumen final de seguridad UPA 2025 Para realizar anestesia regional en pacientes con antitrombóticos, piensa siempre en: Profundidad del bloqueo (compresible vs no compresible) Tipo de fármaco + dosis Función renal Intervalo exacto ASRA 2025 Técnica ecoguiada atraumática Documentación + flujo con cirugía Esta combinación garantiza precisión, seguridad y decisiones basadas en evidencia actualizada. 🩺 Conclusión del Episodio 10 – Cierre de Temporada El final de la primera temporada de UPA nos deja una enseñanza clave: la seguridad en anestesia regional no depende de suspender fármacos, sino de entender profundamente la anatomía, la farmacología y la compresibilidad del sitio. Las guías ASRA 2025 lo confirman: la mayoría de los bloqueos interfasciales son seguros con antitrombóticos, siempre que se ejecuten con precisión ecográfica, mínima traumatización y una lectura experta del riesgo individual. Este marco actualizado permitirá a tus residentes tomar decisiones confiables, reproducibles y basadas en evidencia. 🎧 Escucha el Episodio 10 – Temporada 1 “Por un Mundo sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify EPISODE 10 – 2025 Definitive Guide: Regional Anesthesia in Patients on Antithrombotic Therapy (ASRA 5th Edition + ESRA/ESAIC) Meta description (SEO): A complete, practical guide to performing regional anesthesia safely in patients taking anticoagulants and antiplatelet therapy, following the 2025 ASRA-PM 5th Edition and ESRA/ESAIC guidelines. Includes risk classification, drug-specific timing,

EPISODIO 9 – Interpretación Integral del Monitor Conox y Hemodinamia Durante Anestesia Espinal: Caso Clínico Docente UPA Meta descripción (SEO): Análisis completo del monitoreo Conox (qCON, qNOX, BSR, EMG, SQI) y parámetros hemodinámicos durante anestesia espinal en paciente geriátrica. Caso docente UPA para anestesiólogos, residentes y profesionales que buscan mejorar precisión, seguridad y toma de decisiones intraoperatorias. Este contenido corresponde al Episodio 9, Temporada 1 del podcast educativo de UPA UltrasDissection Group, basado en un caso clínico real donde la monitorización Conox + Dräger permite interpretar de manera integral la profundidad anestésica, analgesia y estabilidad hemodinámica durante una artroplastia total de rodilla bajo anestesia espinal. 🧠 1. Datos del Paciente Sexo / Edad: Mujer, 78 años Antecedentes: hipertensión arterial controlada, ansiedad preoperatoria marcada Clasificación ASA: II Cirugía programada: artroplastia total de rodilla derecha 💉 2. Técnica Anestésica Anestesia espinal: Bupivacaína hiperbárica 0.5% – 10 mg Morfina intratecal – 50 µg Punción: espacio L3-L4, aguja Quincke 25G Durante la punción, la paciente reporta parestesia leve anterior de muslo sin déficit motor. Se obtiene LCR claro y se administra la mezcla sin dificultad. Se utiliza monitor Conox (Fresenius Kabi) + monitor Dräger para valoración neurofisiológica y hemodinámica completa. ⚙️ 3. Monitorización Neurológica (Conox) Valores registrados qCON: 38 qNOX: 55 BSR: 0 % EMG: 23 µV SQI: 100 % Interpretación técnica Parámetro Significado Rango ideal Interpretación qCON Profundidad de hipnosis 40–60 38 → hipnosis quirúrgica adecuada qNOX Respuesta nociceptiva 30–60 55 → analgesia equilibrada sin respuesta al estímulo BSR Supresión cortical <10% 0% → sin depresión cortical EMG Actividad muscular facial <30 µV 23 µV → relajación adecuada SQI Calidad de señal EEG >80% 100% → señal óptima Conclusión neurofisiológica El perfil Conox refleja una anestesia espinal estable con perfecta correlación: hipnosis profunda (qCON 38), analgesia eficaz (qNOX 55) y ausencia de supresión cortical. La estabilidad del EMG y un SQI ideal garantizan un registro confiable. ❤️ 4. Monitorización Hemodinámica (Dräger) Valores observados Frecuencia cardíaca: 61 lpm SpO₂: 99 % Presión arterial: 116/58 mmHg → PAM ~77 mmHg ECG: ritmo sinusal Interpretación hemodinámica Parámetro Rango ideal Valor Interpretación FC 55–85 lpm 61 Estable SpO₂ >94% 99% Oxigenación óptima PAM >65 mmHg 77 mmHg Perfusión tisular adecuada Ritmo Sinusal Sinusal Sin arritmias Conclusión cardiovascular La paciente mantiene hemodinamia óptima, sin hipotensión postespinal, sin bradicardia y con adecuada respuesta autonómica. El escenario ideal para una cirugía prolongada como artroplastia de rodilla. 🧩 5. Integración Anestésica Global Dominio Observación Interpretación Plano hipnótico (qCON) 38 Hipnosis segura, sin riesgo de despertar Analgesia (qNOX) 55 Control nociceptivo equilibrado Corticalidad (BSR/EMG) 0% / 23 µV Sin depresión cortical significativa Hemodinamia PAM 77 / FC 61 Estabilidad cardiovascular Conclusión integrada: La monitorización combinada confirma una anestesia espinal profunda, estable y segura, con excelente sincronía entre hipnosis, analgesia y estabilidad cardiovascular. 🧾 6. Consideraciones Intraoperatorias No hubo movimientos ni respuestas vegetativas. No se requirió anestesia IV adicional. La morfina intratecal contribuyó a la estabilidad nociceptiva. PAM siempre >65 mmHg. Sin bradicardia, hipoxemia ni hipoventilación. 🔹 7. Valores Normales de Referencia (Guía Rápida) Parámetro Rango ideal Color qCON 40–60 Azul qNOX 30–60 Amarillo BSR <10% Rojo si >20% EMG <30 µV Verde SQI >80% Verde FC 55–85 Verde PAM 65–90 Verde SpO₂ >94% Verde 📚 8. Discusión Docente UPA Este caso permite comprender cómo la lectura conjunta de Conox y monitorización hemodinámica ofrece una visión tridimensional del estado anestésico: qCON confirma hipnosis profunda adecuada para cirugía mayor. qNOX indica analgesia equilibrada sin estímulos nociceptivos. BSR / EMG reflejan estabilidad cortical y mínima actividad muscular. PAM y FC demuestran control autonómico óptimo. En pacientes ancianas, la correlación ideal entre ambas monitorizaciones refuerza el valor de la anestesia espinal con adyuvantes opioides y la importancia de un monitoreo multimodal para seguridad y calidad anestésica. 🩺 Conclusión Final El caso demuestra una anestesia espinal altamente eficaz en paciente geriátrica, con: qCON 38 → hipnosis quirúrgica estable qNOX 55 → analgesia equilibrada BSR 0% / EMG 23 µV → sin supresión cortical PAM 77 / FC 61 / SpO₂ 99% → estabilidad hemodinámica Interpretación global: un ejemplo perfecto de cómo la combinación de Conox + Dräger aporta seguridad, precisión y personalización en la anestesia del paciente adulto mayor. 🎧 Escucha el Episodio 9 – Temporada 1 del podcast “Por un Mundo sin Dolor” 🎙️ Escuchar en Spotify EPISODE 9 – Integrated Interpretation of Conox Monitoring and Hemodynamics During Spinal Anesthesia: A UPA Teaching Case Meta description (SEO): Comprehensive analysis of Conox monitoring (qCON, qNOX, BSR, EMG, SQI) and hemodynamic parameters during spinal anesthesia in an elderly patient. Educational resource by UPA for anesthesiologists and trainees seeking to improve intraoperative interpretation, safety, and decision-making. This article corresponds to Episode 9, Season 1 of the UPA UltraDissection teaching podcast. The case showcases how Conox neurophysiological monitoring, combined with Dräger hemodynamic evaluation, allows a precise interpretation of hypnotic depth, nociception, cortical activity, and cardiovascular stability during spinal anesthesia for total knee arthroplasty. 🧠 1. Patient Overview Sex / Age: Female, 78 years Medical history: controlled hypertension, marked preoperative anxiety ASA Classification: II Planned procedure: right total knee arthroplasty 💉 2. Anesthetic Technique Spinal anesthesia: Hyperbaric bupivacaine 0.5% – 10 mg Intrathecal morphine – 50 µg Puncture site: L3–L4 using 25G Quincke needle The patient reported transient anterior thigh paresthesia during puncture, without motor deficit. Clear CSF was obtained and the intrathecal mixture was administered without incident. Monitoring: Conox (Fresenius Kabi) for neurophysiological parameters + Dräger monitor for full cardiovascular assessment. ⚙️ 3. Neurophysiological Monitoring (Conox) Recorded values qCON: 38 qNOX: 55 BSR: 0% EMG: 23 µV SQI: 100% Technical interpretation Parameter Description Ideal Range Interpretation qCON Hypnotic depth 40–60 38 → adequate surgical hypnosis qNOX Nociceptive response index 30–60 55 → balanced analgesia, no nociceptive reaction BSR Burst suppression ratio <10% 0% → no cortical suppression EMG Facial muscle activity <30 µV 23 µV → adequate relaxation SQI EEG signal quality >80% 100% → excellent signal integrity Neurophysiological conclusion The Conox profile indicates a stable spinal anesthesia with consistent correlation: adequate surgical hypnosis (qCON 38), effective nociceptive control