Bloqueos del Tronco Ecoguiados: ESP, TAP y PECS — Técnica y Aplicaciones

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Bloqueo del Plano del Erector Espinal (ESP Block)

El ESP block fue descrito por Forero et al. en 2016 y ha ganado rápida adopción por su excelente perfil de seguridad y amplia cobertura:

Anatomía del plano ESP

El plano ESP es el espacio entre el músculo erector espinae (superficial) y las apófisis transversas de las vértebras (profundo). La inyección en este plano permite que el anestésico difunda cranealmente, caudalmente y en sentido anterior a través del foramen intervertebral, bloqueando tanto las ramas dorsales (dolor incisional de la espalda) como potencialmente las ramas ventrales (dolor visceral).

Técnica de ESP block torácico (T5)

1. Paciente en posición sentado o decúbito lateral
2. Transductor lineal en orientación parasagital, 3 cm lateral a la línea media espinal a nivel de T5
3. Identificar de superficial a profundo: trapecio → romboides → erector espinae → apófisis transversa (sombra hiperecoica con sombra acústica)
4. Aguja 22G × 100 mm, abordaje in-plane caudal a craneal
5. Confirmar posición: la punta de la aguja debe estar entre el erector espinae y la apófisis transversa
6. Inyectar 20-30 mL de ropivacaína 0.375% — visualizar elevación del erector espinae

ESP para cirugía torácica

El ESP bilateral a T5-T6 cubre los dermatomas torácicos T2-T9, con duración de 12-18h con bupivacaína. El catéter ESP es especialmente útil para VATS y toracotomías minimamente invasivas como alternativa a la epidural torácica en pacientes anticoagulados.

Bloqueo TAP: Técnica Ecoguiada y Variantes

El TAP block deposita anestésico local en el plano entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen, bloqueando las ramas de T7-L1 que discurren por este plano:

Variantes del TAP block

• TAP subcostal: Transductor en posición oblicua subcostal. Cubre T7-T10. Indicado para incisiones de hemiabdomen superior (laparotomía alta, hepatectomía, Whipple).
• TAP lateral (clásico): Transductor en la línea axilar media entre cresta ilíaca y reborde costal. Cubre T10-T12. Indicado para incisiones medias y bajas (cesárea, laparotomía media).
• TAP posterior: Acceso posterior al cuadrado lumbar, mayor difusión. Cubre T10-L1. Mejor para analgesia de más de 12 horas.

Técnica TAP lateral (estándar)

1. Paciente en decúbito supino
2. Transductor lineal en la línea axilar media, entre cresta ilíaca y última costilla
3. Identificar las 3 capas: oblicuo externo → oblicuo interno → transverso del abdomen
4. Aguja 22G × 80 mm, in-plane, avanzar hasta el plano entre oblicuo interno y transverso
5. Inyectar 15-25 mL de ropivacaína 0.375%, visualizando la separación de los planos musculares («lens sign»)

TAP en cesárea — evidencia

El TAP bilateral tras cesárea reduce el consumo de morfina en las primeras 24h en 40-50% (múltiples RCTs). La combinación con morfina intratecal (100 mcg) ofrece analgesia excelente con mínimos efectos adversos. El TAP es especialmente valioso cuando la morfina intratecal está contraindicada.

Bloqueos PECS I y II: Analgesia para Cirugía de Mama

Los bloqueos PECS (Pectorals Blocks) fueron descritos por Blanco et al. en 2011 (PECS I) y 2012 (PECS II) y han transformado el manejo analgésico de la cirugía de mama:

PECS I

Deposita anestésico local entre el pectoral mayor y el pectoral menor, bloqueando los nervios pectorales medial y lateral (C8-T1). Indicado para prótesis subpectorales y cuando se requiere analgesia de la capa muscular pectoral.

Técnica: transductor lineal en la fascia pectoralis a nivel de la arteria toracoacromial. Inyectar 10 mL entre pectoral mayor y menor.

PECS II (modificado/extendido)

Además del plano del PECS I, añade inyección entre el pectoral menor y el serrato anterior. Bloquea los nervios intercostales T2-T6 en su trayecto lateral y el nervio intercostobraquial (T2 — cara medial del brazo, área axilar). Indicado para mastectomía con disección axilar.

Técnica: desde la posición del PECS I, avanzar la aguja al segundo plano entre pectoral menor y serrato anterior. Inyectar 20-25 mL adicionales.

Bloqueo SERRATUS (Bloqueo del Plano Anterior del Serrato)

Descripción por Blanco en 2013. El anestésico se deposita entre el serrato anterior y la fascia intercostal, bloqueando los nervios intercostales laterales (T2-T9). Útil para fracturas costales múltiples, toracoscopia y dolor de pared torácica lateral. Técnica más sencilla que el ESP y cubre la misma zona torácica lateral.

Evidencia Comparativa y Selección del Bloqueo del Tronco

ESP vs. Epidural torácica

El ESP block no iguala la epidural torácica en cobertura visceral profunda, pero es más seguro en anticoagulados, no produce hipotensión simpática y puede realizarse con mayor facilidad técnica. En el metaanálisis de Cai et al. (2022), el ESP reduce el dolor postoperatorio en cirugía torácica comparablemente a la epidural torácica sin sus complicaciones cardiovasculares.

TAP vs. Infiltración de herida

El TAP bilateral proporciona analgesia de mayor duración que la infiltración local de herida (12-18h vs. 4-6h) y cubre el peritoneo parietal además de la pared muscular. Para cesárea, la infiltración de herida es más sencilla pero el TAP produce menos consumo de morfina en las primeras 24h.

PECS II vs. Paravertebral torácico

El bloqueo paravertebral torácico (PVB) tiene mayor cobertura visceral (ramas anteriores de los espinales torácicos) y es el comparador estándar. El PECS II tiene menor riesgo de neumotórax y no requiere sedación para su realización. Para mastectomía sin disección axilar profunda, el PECS II ofrece analgesia equivalente con mejor perfil de seguridad.

Combinaciones de Bloqueos del Tronco en Práctica Clínica

Protocolo de analgesia multimodal para laparotomía media

• TAP subcostal bilateral (T7-T10) + TAP lateral bilateral (T10-L1)
• Ó: ESP bilateral T8-T10 como alternativa de una sola inyección por lado
• Dexametasona 8 mg IV (reduce consumo de opioides 30-40%)
• AINES + acetaminofén pautados
• Ketamina 0.3-0.5 mg/kg como adyuvante analgésico preincisión

Protocolo para mastectomía con reconstrucción

• PECS II bilateral + serratus block
• O: Paravertebral torácico T2-T5 unilateral
• Morfina IV controlada por paciente (PCA) de rescate

Formación en bloqueos del tronco

Los bloqueos del tronco son técnicas ecoguiadas de plano fascial, técnicamente más sencillas que los bloqueos de nervios individuales por su mayor tamaño de objetivo. En los cursos de UltraDissection con cadáver Thiel, se practican en la misma sesión que los bloqueos de plexos, permitiendo comparar la dispersión del anestésico en distintos planos fasciales.