Bloqueo Supraclavicular Ecoguiado: Técnica Completa y Ecoanatomía
El bloqueo supraclavicular ecoguiado es el abordaje más versátil del plexo braquial para cirugía de brazo, codo, antebrazo y mano. Actúa sobre los troncos y divisiones del plexo en la fosa supraclavicular, justo antes de que se dividan en fascículos, lo que permite bloquear todo el miembro superior con un solo depósito de anestésico local de 15-20 mL. La guía ecográfica ha convertido al supraclavicular en uno de los bloqueos más seguros y reproducibles del plexo braquial, reduciendo el riesgo histórico de neumotórax a cifras menores del 0,5%.
| Parámetro | Detalle |
|---|---|
| Nivel anatómico | Troncos / divisiones proximales |
| Indicación principal | Cirugía de brazo, codo, antebrazo, mano |
| Volumen recomendado | 15-20 mL de ropivacaína 0,5% |
| Duración | 12-16 horas (single shot) |
| Riesgo neumotórax | <0,5% con guía ecográfica |
| Bloqueo frénico | ~50-67% (menos que interescalénico) |
Anatomía de la fosa supraclavicular: el espacio del bloqueo
La fosa supraclavicular es el triángulo limitado por el músculo esternocleidomastoideo (medial), la clavícula (inferior) y el músculo escaleno medio y trapecio (lateral y posterior). En este espacio, el plexo braquial a nivel de los troncos y sus divisiones proximales se dispone en una posición compacta y superficial, lateral y posterior a la arteria subclavia.
La arteria subclavia cruza sobre la primera costilla y entra en la fosa subclavia después de pasar por el espacio interescalénico. En la fosa supraclavicular, la arteria es el punto de referencia principal: el plexo se sitúa lateral y ligeramente posterior a ella. La primera costilla aparece en profundidad como una línea hiperecoica ligeramente curvada. La pleura, que está inmediatamente por debajo de la primera costilla, es la estructura que limita la profundidad de la aguja y cuya identificación es obligatoria para la seguridad del bloqueo.
Referencia ecográfica clave: arteria subclavia pulsátil → plexo lateral en «racimo de uvas» → primera costilla → pleura en profundidad. Identificar siempre los cuatro elementos antes de insertar la aguja.
Técnica del bloqueo supraclavicular: el corner pocket y la técnica de la uva
El abordaje estándar del bloqueo supraclavicular ecoguiado apunta al «corner pocket» (esquina del bolsillo): el espacio entre la arteria subclavia, la primera costilla y el tronco inferior del plexo. Este espacio actúa como un depósito anatómico desde el cual el anestésico local se distribuye por gravedad y presión hacia el resto de los troncos, cubriendo el miembro superior de forma homogénea.
El paciente se posiciona en decúbito supino con la cabeza girada contralateralmente. La sonda lineal se coloca en la fosa supraclavicular en orientación parasagital o coronal, con ligera angulación posterior. Tras identificar la arteria subclavia, el plexo lateral a ella y la primera costilla en profundidad, la aguja entra in-plane desde lateral a medial, apuntando inicialmente al corner pocket entre la arteria y la primera costilla.
Neumotórax en el bloqueo supraclavicular: riesgo real y prevención con ultrasonido
El neumotórax fue históricamente la complicación más temida del bloqueo supraclavicular, con una incidencia del 0,5-6% en técnica ciega según las series. Con guía ecográfica, la incidencia se ha reducido a menos del 0,5% en múltiples series prospectivas, porque el operador puede visualizar la pleura en todo momento y asegurarse de que la punta de la aguja no la supera.
La clave para evitar el neumotórax es mantener la pleura en el campo ecográfico durante toda la inserción de la aguja y nunca avanzar la aguja más allá de la primera costilla. La primera costilla actúa como barrera protectora entre la punta de la aguja y la pleura: siempre que la punta permanezca sobre la primera costilla, no puede producirse neumotórax. En posiciones anatómicas donde la primera costilla es difícil de ver (pacientes obesos, cuello corto), el abordaje infraclavicular es una alternativa más segura.
Territorio cubierto por el bloqueo supraclavicular y sus limitaciones clínicas
El bloqueo supraclavicular proporciona la cobertura más amplia y homogénea de todos los abordajes del plexo braquial porque actúa sobre los troncos antes de su división en fascículos. Con un volumen de 15-20 mL y una posición adecuada del anestésico en el corner pocket, cubre el miembro superior desde el tercio proximal del húmero hasta los dedos, incluyendo la mayoría de los territorios del nervio cubital que el interescalénico frecuentemente omite.
Las limitaciones principales son dos. En primer lugar, la cara medial del brazo proximal y la axila están inervadas por el nervio intercostobraquial (T2), que no forma parte del plexo y no es bloqueado. Si la cirugía requiere torniquete en la axila, puede ser necesario un bloqueo complementario subcutáneo. En segundo lugar, el riesgo de bloqueo frénico, aunque menor que con el interescalénico (aproximadamente 50-67%), no es despreciable y debe considerarse en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Bloqueo supraclavicular vs interescalénico vs infraclavicular: cuándo elegir cada uno
La elección entre los tres abordajes principales del plexo braquial debe basarse en el territorio quirúrgico y el perfil de riesgo del paciente, no en la preferencia del anestesiólogo. El bloqueo interescalénico es irremplazable para cirugía de hombro, pero inadecuado para cirugías distales y contraindicado en insuficiencia respiratoria severa. El supraclavicular es la mejor opción para cirugías de brazo a mano cuando se desea cobertura amplia y se acepta el riesgo de neumotórax mínimo.
El bloqueo infraclavicular tiene la ventaja de ser el más adecuado para colocación de catéter continuo (zona anatómicamente estable, baja tasa de desplazamiento) y no presenta riesgo de neumotórax. Es la opción preferida para cirugías de larga duración o cuando se planifica analgesia postoperatoria prolongada con catéter. El bloqueo axilar, finalmente, es la opción más segura de todas para cirugías de mano y muñeca, sin ninguno de los riesgos de los abordajes proximales, aunque requiere bloqueo individual de cuatro nervios y tiene mayor tiempo de realización.
Preguntas frecuentes — bloqueo supraclavicular
¿Es el bloqueo supraclavicular adecuado para pacientes ambulatorios?
Sí, es una de las opciones más adecuadas para cirugía ambulatoria de brazo, codo y mano. La técnica single shot con ropivacaína 0,5% proporciona 12-16 horas de analgesia, tiempo suficiente para cubrir el período de mayor dolor postoperatorio. Es importante informar al paciente sobre la paresia esperada del brazo y proporcionar instrucciones claras para el alta, incluyendo el uso de cabestrillo hasta que recupere la motricidad.
¿Puede realizarse el bloqueo supraclavicular bilateral?
El bloqueo supraclavicular bilateral es técnicamente posible pero infrecuente en la práctica por el riesgo de bloqueo frénico bilateral. Si ambos hemidiafragmas quedan paralizados simultáneamente, la función respiratoria puede comprometerse gravemente incluso en pacientes sin patología previa. Solo debe considerarse en centros con experiencia específica y con capacidad inmediata de soporte ventilatorio.
¿Qué hacer si el nervio cubital no queda bloqueado con el supraclavicular?
Un bloqueo cubital incompleto tras supraclavicular puede deberse a insuficiente cobertura del tronco inferior (C8-T1). La estrategia de rescate es el bloqueo del nervio cubital en el codo o en la muñeca, según el tiempo disponible y la urgencia de la cirugía. Reinyectar en el mismo punto supraclavicular no garantiza mejoría si el problema es posicionamiento del anestésico inicial.
¿Hay diferencia entre ropivacaína y bupivacaína para el bloqueo supraclavicular?
La ropivacaína 0,5% y la bupivacaína 0,375-0,5% tienen eficacia clínica equivalente para el bloqueo supraclavicular. La ropivacaína tiene un índice de seguridad cardíaca superior (menor cardiotoxicidad en caso de inyección intravascular accidental) y mayor separación diferencial sensitivo-motora, lo que la hace preferida en la mayoría de los protocolos actuales. La bupivacaína puede ofrecer duración ligeramente mayor en algunos pacientes.
¿Se puede colocar catéter supraclavicular continuo?
Sí, aunque el catéter infraclavicular es generalmente preferido para analgesia continua por mayor estabilidad mecánica y menor tasa de desplazamiento. El catéter supraclavicular es técnicamente viable y puede usarse cuando el infraclavicular no es factible. Requiere fijación cuidadosa y verificación ecográfica de la posición antes del inicio de la infusión.
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