Anestesia Regional para Cirugía de Mano: Guía de Bloqueos y Estrategias

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Principios para la Selección del Bloqueo en Cirugía de Mano

La selección del bloqueo para cirugía de mano depende de cuatro factores clave:

1. Territorio quirúrgico: ¿Qué nervio o nervios inervan la zona operada?
2. Necesidad de colaboración intraoperatoria: Las cirugías de tendón (especialmente flexores y extensores) se benefician de que el paciente mueva activamente los dedos durante la cirugía para verificar la tensión del tendón
3. Uso del torniquete: Los torniquetes en la muñeca se toleran bien con bloqueos locales. Los torniquetes en el brazo requieren sedación o bloqueo del nervio cutáneo medial del brazo
4. Duración de la cirugía y necesidades postoperatorias: Para cirugías complejas de más de 2 horas, el bloqueo axilar o el catéter axilar continuo ofrecen mejor cobertura

Mapa de inervación de la mano

Cara palmar: mediano (3.5 dedos radiales) + cubital (1.5 dedos cubitales). Cara dorsal: rama superficial del radial (3.5 dedos radiales) + cubital dorsal (1.5 dedos cubitales). Excepciones anatómicas son frecuentes — la exploración sensitiva preoperatoria siempre es útil.

WALANT: Cirugía de Mano con Paciente Despierto Sin Torniquete

La técnica WALANT (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) ha sido popularizada por el Dr. Donald Lalonde y representa una revolución en la cirugía de mano ambulatoria:

Principio de la técnica

La inyección de lidocaína + adrenalina en la solución infiltrante aprovecha el efecto vasoconstrictor de la adrenalina para crear un campo quirúrgico exangüe sin torniquete. La concentración recomendada es lidocaína 1% + adrenalina 1:100.000 con bicarbonato sódico 1:10 (para tamponar el pH y reducir el dolor de inyección).

Protocolo de infiltración

• Palmar: infiltración subcutánea lenta (1 mL/30 segundos) para minimizar el dolor
• Esperar 30 minutos mínimo para efecto vasoconstrictor completo
• Volumen típico: 10-40 mL según área quirúrgica
• Hemostasia excelente sin torniquete — visible en los estudios de Lalonde con >3000 casos

Ventajas clínicas de WALANT

• El paciente puede flexionar y extender los dedos durante la cirugía — fundamental en tenorrafia para ajustar la tensión
• Elimina las complicaciones del torniquete (dolor isquémico, síndrome post-torniquete)
• Reducción del tiempo en sala de recuperación
• Sin riesgo de parálisis frénica ni efectos sistémicos de los anestésicos regionales mayores
• Alta tras 30-60 minutos postoperatorio

Indicaciones ideales para WALANT

Liberación del síndrome del túnel carpiano, liberación de trigger finger, tenorrafia de flexores, liberación de Dupuytren, artrodesis de articulaciones pequeñas, corrección de dedo en martillo.

Bloqueos de Nervios Individuales en la Muñeca: Técnica Combinada

La combinación de bloqueos del nervio mediano, cubital y rama superficial del radial en la muñeca proporciona anestesia quirúrgica completa de la mano con preservación de los flexores y extensores del antebrazo:

Protocolo de tres bloqueos en muñeca

1. Nervio mediano: 5 mL de bupivacaína 0.5% en el tercio distal del antebrazo, bajo guía ecográfica (ver artículo específico)
2. Nervio cubital: 5 mL en el canal de Guyon o proximal a él en el antebrazo distal
3. Rama superficial del radial: 4-5 mL subcutáneo en el dorso radial de la muñeca (no requiere US, técnica de infiltración en campo)

Tiempo total del bloqueo: 10-15 minutos. Inicio: 15-20 minutos. Duración: 6-12 horas con bupivacaína.

Ventajas vs. bloqueo axilar

Los bloqueos individuales en muñeca preservan la función del antebrazo (el paciente puede manejar muletas, sostener su brazo), tienen menor volumen de anestésico local y son técnicamente más sencillos para operadores con experiencia intermedia en US.

Bloqueo Digital: Técnica y Aplicaciones

Para cirugías limitadas a un único dedo (sutura, drenaje, cirugía ungueal, reducción de luxación interfalángica), el bloqueo digital es la técnica más simple y efectiva:

Técnica tradicional (digital ring block)

Infiltración de 2-3 mL de lidocaína 1% sin adrenalina en cada lado de la base del dedo, a nivel de la articulación metacarpofalángica. El nervio digital palmar y dorsal quedan bloqueados. Importante: el volumen excesivo en la vaina fibrosa puede comprometer el flujo vascular — no superar 4 mL por dedo.

Técnica ecoguiada para nervios digitales

Con transductores de alta frecuencia (15-22 MHz) o transductores de «hockey stick», los nervios digitales son visualizables en la palma proximal y base de los dedos. La inyección ecoguiada reduce el volumen necesario a 1-2 mL por nervio y minimiza el riesgo de compresión vascular.

Contraindicaciones del bloqueo digital

• Enfermedad de Raynaud o compromiso vascular periférico severo
• Infección local en la base del dedo (usar abordaje más proximal)
• No usar adrenalina — puede causar vasoespasmo digital (debate aún existe, pero la precaución es estándar)

Anestesia Regional para Cirugía de Tendones

Tenorrafia de flexores: WALANT es el gold standard

La reparación de tendones flexores es el campo donde WALANT ha demostrado mayor beneficio. El paciente puede «testear» la reparación activamente: flexionar los dedos con el cirujano visualizando el deslizamiento del tendón reparado. Esto permite ajustar la tensión, detectar gaps o rupturas secundarias en tiempo real, y verificar que la reparación es funcional antes del cierre.

Reparación de tendones extensores

Los extensores son superficiales y accesibles con infiltración local directa. WALANT es igualmente aplicable. Para lesiones más proximales (zona V-VII), el bloqueo axilar puede ser necesario.

Reconstrucción de poleas

La reconstrucción de poleas (especialmente A2 y A4) requiere visualización activa del deslizamiento. WALANT permite al cirujano pedir al paciente que flexione mientras comprueba que el tendón desliza libremente por la nueva polea.