Anestesia Regional para Cirugía de Hombro: Estrategias y Selección del Bloqueo

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Inervación del Hombro: Mapa Completo para la Planificación del Bloqueo

El hombro tiene una inervación multi-nervio que explica por qué los bloqueos únicos raramente producen analgesia completa:

• Nervio supraescapular (C5-C6): Cápsula articular posterior y superior (60-70% de la inervación articular), músculo supraespinoso e infraespinoso
• Nervio axilar (C5-C6): Cápsula articular anterior e inferior, deltoides, redondo menor, piel cara lateral del hombro
• Nervio pectoral lateral (C5-C7): Cápsula anterior, pectoral mayor
• Nervio subescapular (C5-C6): Cápsula anterior, músculo subescapular
• Nervio musculocutáneo (C5-C7): Cara anterolateral del hombro y brazo proximal
• Nervio torácico largo (C5-C7): Serrato anterior — raramente implicado en dolor de hombro

Implicación para los bloqueos

El bloqueo interescalénico (C5-C6-C7) cubre todos los nervios anteriores. El supraescapular + axilar cubre el 80-90% de la inervación articular sin los riesgos del interescalénico completo (parálisis frénica, síndrome de Horner).

Bloqueo Interescalénico: Gold Standard y Sus Limitaciones

El interescalénico proporciona la analgesia más completa para cirugía del hombro, pero sus efectos adversos deben considerarse en la planificación:

Por qué es tan efectivo

El bloqueo de las raíces C5-C6-C7 en el surco interescalénico cubre la mayor parte del plexo braquial superior, incluyendo todos los nervios que inervan la articulación glenohumeral. Con volúmenes de 15-20 mL, la tasa de éxito analgésico es del 95-98%.

Parálisis frénica: el principal inconveniente

El nervio frénico (C3-C4-C5) corre paralelo al plexo braquial en el escaleno anterior y casi siempre queda bloqueado. Esto resulta en una reducción de la función pulmonar ipsilateral del 25-40%. Para pacientes con EPOC severa, enfermedad pulmonar contralateral, o FEV1 <50%, el interescalénico puede precipitar insuficiencia respiratoria.

Estrategias para reducir la parálisis frénica

• Bajo volumen (5-8 mL): Reduce parálisis frénica al 50-70% sin pérdida significativa de analgesia cuando se coloca con precisión ecoguiada
• Bloqueo de raíces específicas: Depositar anestésico selectivamente en C5-C6 (separadas de C3-C4-C5 del frénico) — requiere alta destreza ecográfica
• Concentraciones bajas de AL: Bupivacaína 0.1-0.2% reduce el bloqueo diferencial del frénico

Combinación Supraescapular + Nervio Axilar: Alternativa al Interescalénico

La combinación de los bloqueos del nervio supraescapular y del nervio axilar ofrece cobertura del 70-80% de la inervación articular del hombro con riesgo mínimo de parálisis frénica:

Bloqueo del nervio supraescapular ecoguiado

El nervio supraescapular se bloquea en la escotadura supraescapular (clásicamente) o en la escotadura espinoglenoidea (abordaje posterior). El abordaje en la escotadura espinoglenoidea — colocando el transductor sobre la espina de la escápula y localizando el nervio en la fosa infraespinosa — está alejado del nervio frénico y presenta menor riesgo de neumotórax.

Bloqueo del nervio axilar (cuadrilátero humeral)

El nervio axilar se bloquea en el espacio cuadrilátero (delimitado por el teres mayor, teres menor, cabeza larga del tríceps y húmero). El transductor se coloca en la cara posterior del hombro y el nervio axilar se visualiza acompañado de la arteria circunfleja posterior del húmero. 5-8 mL de anestésico bloquean el nervio axilar con mínima difusión proximal.

Comparativa vs. interescalénico

Los metaanálisis recientes (2022-2024) muestran que la combinación supraescapular + axilar produce puntuaciones de dolor similares al interescalénico estándar en las primeras 24 horas, con significativamente menor incidencia de parálisis frénica y síntomas respiratorios en pacientes de riesgo.

Protocolo ERAS para Cirugía de Hombro Ambulatoria

La aplicación de principios ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) ha transformado la cirugía de hombro ambulatoria:

Componentes del protocolo ERAS para hombro

• Preoperatorio: Educación del paciente, ayuno optimizado (2h líquidos claros), premedicación con acetaminofén 1g + celecoxib 200mg + dexametasona 8mg
• Intraoperatorio: Bloqueo regional (interescalénico o supraescapular + axilar) ± anestesia general superficial, dexametasona 4mg IV, ketorolaco 15-30mg
• Postoperatorio inmediato: AINES pautados, acetaminofén horario, opioides como rescate (no de primera línea)
• Alta: Criterios de alta incluyen dolor EVA <4 en reposo, tolerancia oral, movilización segura

Catéter interescalénico continuo

Para cirugías mayores (prótesis total, reparación masiva del manguito rotador), el catéter interescalénico continuo permite infusión de ropivacaína 0.2% a 5-8 mL/h con bolos de 4-5 mL cada 30 min durante 48-72 horas. Las bombas elastoméricas permiten el alta hospitalaria con catéter domiciliario.

Complicaciones del Bloqueo Regional en Cirugía de Hombro

Síndrome de Horner

Ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral por bloqueo de la cadena simpática cervical. Aparece en 20-50% de los bloqueos interescalénicoss. No requiere tratamiento, se resuelve con el bloqueo. El paciente debe ser informado previamente.

Parálisis frénica sintomática

En pacientes con enfermedad pulmonar contralateral o FVC reducida, puede producir disnea significativa. Manejo: posición semi-incorporada, oxigenoterapia, y si grave, presión positiva no invasiva. Raramente requiere ventilación mecánica.

Neumotórax

Raro con guía ecográfica (<0.1%). Más frecuente con técnica ciega o en pacientes con anatomía cervical alterada. La confirmación con US de la pleura normal (deslizamiento pulmonar presente) tras el bloqueo puede ser parte del protocolo de seguridad.

Bloqueo incompleto

Tasa del 5-10% con técnica ecoguiada. Si el dolor del torniquete es el problema, un bloqueo adicional del nervio intercostobraquial (T2) en la axila suele resolverlo. Si la cobertura articular es insuficiente, el bloqueo suprascapular de rescate en la fosa infraespinosa es seguro y rápido.