Bloqueo del Nervio Mediano Ecoguiado: Desde el Antebrazo al Canal Carpiano

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Anatomía y Trayecto Ecográfico del Nervio Mediano

El nervio mediano (C6-T1) es el nervio más largo del plexo braquial y el único que atraviesa el canal carpiano. Su trayecto en el antebrazo sigue una línea desde la axila hasta el centro de la muñeca:

En el antebrazo

El nervio discurre entre los flexores superficiales y profundos de los dedos. En el tercio proximal, se sitúa profundo al músculo pronador redondo; en el tercio medio, entre el flexor superficial de los dedos (FSD) superficialmente y el flexor profundo de los dedos (FPD) profundamente; en el tercio distal, emerge a la superficie profunda del FSD para hacerse más superficial hacia la muñeca.

Imagen ecográfica

En el antebrazo medio, el nervio mediano aparece como estructura ovalada o redondeada, de 3-7 mm, con patrón fascicular (panal de abeja). En la muñeca, justo proximal al retináculo flexor, es más aplanado y mide 8-15 mm de diámetro mayor. Un diámetro >10 mm en la muñeca o una relación de aplanamiento >3:1 son sugestivos de síndrome del canal carpiano.

Rama de Riche-Cannieu y variantes

La anastomosis entre el mediano y el cubital en la palma (Riche-Cannieu) puede explicar inervaciones motoras atípicas. El nervio mediano puede bifurcarse proximal al canal carpiano en 20-30% de los pacientes — el US prenervios lo detecta, lo que es relevante para las inyecciones en el canal.

Técnica de Bloqueo en el Antebrazo

El bloqueo del nervio mediano en el antebrazo (tercio distal) es el abordaje más versátil:

Técnica

1. Paciente en decúbito supino, antebrazo en supinación
2. Transductor lineal transversal al antebrazo, en el tercio distal (5-8 cm proximal al pliegue de la muñeca)
3. Identificar el tendón del flexor radial del carpo (FRC) medialmente y el tendón del palmar largo (si presente) lateralmente — el nervio mediano se sitúa profundo a estos tendones
4. Con Doppler, localizar la arteria mediana (presente en 10-20% de la población) si está presente
5. Aguja 25G × 38 mm, abordaje in-plane desde radial a cubital
6. Depositar 5-8 mL de anestésico perineuralmente

Identificación diferencial

En el antebrazo distal, el nervio mediano puede ser confundido con el tendón del flexor largo del pulgar. La confirmación se realiza siguiendo el nervio proximal y distal: el nervio se origina en la axila y no se inserta en ninguna falange. La neuroestimulación (flexión del pulgar y del índice) confirma el nervio mediano.

Inyección Ecoguiada en el Canal Carpiano

La inyección de corticoides (o anestésico local para diagnóstico) en el canal carpiano tiene mayor tasa de éxito y menor riesgo de lesión nerviosa cuando se realiza bajo guía ecográfica:

Abordajes para el canal carpiano

• Proximal al retináculo (recomendado): Inyectar en el espacio justo proximal al pisiforme, bajo el retináculo. El líquido se difunde distal a través del canal. Menor riesgo de lesión nerviosa.
• In-plane ulnar: Aguja en plano desde el lado cubital, bajo el retináculo y superficial a los tendones, con visualización directa del nervio mediano.
• In-plane radial: Abordaje desde lateral, útil cuando hay bifurcación temprana del nervio.

Perla de seguridad

Nunca inyectar dentro del canal carpiano si el nervio aparece a menos de 1 mm de la aguja. El síndrome del canal carpiano ya implica un nervio vulnerable; la inyección intraneural en este contexto puede ser catastrófica.

Indicaciones Clínicas del Bloqueo del Nervio Mediano

Cirugía de la mano radial

• Rizartrosis del pulgar (trapeciectomía, artroplastia)
• Síndrome de De Quervain (si el componente radial es dominante)
• Tenosinovitis del FLP (tendovaginitis estenosante del pulgar)
• Fracturas del escafoides y trapecio

Canal carpiano

• Descompresión quirúrgica del canal carpiano (endoscópica o abierta) — generalmente combinado con bloqueo cubital para cobertura del torniquete
• Inyección diagnóstica o terapéutica en síndrome del canal carpiano

Reparaciones nerviosas

• Anastomosis nerviosa del mediano en muñeca o antebrazo
• Neurolisis del mediano en el ligamento de Struthers o en el pronador redondo

Analgesia postoperatoria

El bloqueo del nervio mediano en el antebrazo distal como parte de un bloqueo combinado de la mano (mediano + cubital + radial superficial) ofrece analgesia duradera para cirugías de mano ambulatorias sin anestesia general ni sedación profunda.

Errores Frecuentes y Perlas Clínicas

Error: Confundir nervio mediano con tendón

El nervio mediano y los tendones del FRC/FSD son estructuras muy similares en sección transversal. Estrategia: seguir la estructura proximal y distal en tiempo real — los tendones se insertan en el hueso; el nervio continúa hacia la mano sin inserción.

Error: Inyectar dentro del canal carpiano sin visualización directa

Las inyecciones a ciegas en el canal carpiano tienen una tasa de inyección perineural del 27% y una tasa de inyección intraneural del 2-3%. El ultrasonido la reduce prácticamente a cero.

Perla: Arteria mediana persistente

Presente en 10-20% de adultos. Puede confundirse con el nervio mediano en sección transversal. El Doppler color confirma flujo en la arteria mediana. Esta variante también aumenta el riesgo de síndrome del canal carpiano y debe documentarse.

Formación práctica

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