Bloqueo IPACK para Analgesia Posterior de Rodilla: Técnica, Evidencia y Aplicaciones

11 min de lectura · UltraDissection

Anatomía del Espacio IPACK: Por Qué Funciona

La cara posterior de la rodilla ha sido históricamente la «zona ciega» de la analgesia regional. Los nervios que inervan esta área son ramas articulares de tres troncos nerviosos principales que convergen en la fosa poplítea:

• Nervio tibial: Aporta ramas articulares para la cápsula posterior y posterior-medial
• Nervio peroneo común: Ramas para la cápsula posterior-lateral
• División posterior del nervio obturador: Ramas para la cápsula postero-medial (ligamento oblicuo posterior)

Estas ramas articulares discurren en el tejido areolar del espacio comprendido entre la arteria poplítea (anterior) y la cápsula articular posterior (posterior). Este espacio — el espacio IPACK — es accesible con ultrasonido y admite la difusión de anestésico local desde los epicóndilos femorales hasta la línea articular.

Imagen ecográfica del espacio IPACK

Con el transductor en la fosa poplítea en orientación transversal, se identifican la arteria poplítea (pulsátil, circular) y la vena poplítea (compresible, medial o lateral a la arteria). La cápsula articular posterior aparece como una línea hiperecoica profunda a los vasos. El espacio IPACK es el plano hipoecoico entre la arteria y la cápsula.

Técnica de Inyección Ecoguiada del IPACK

Existen dos abordajes principales para el IPACK: medial (más utilizado) y lateral:

Abordaje medial (estándar)

1. Paciente en decúbito supino con rodilla flexionada 20-30° o prono con rodilla extendida
2. Transductor lineal en el pliegue poplíteo, orientación transversal
3. Identificar la arteria poplítea y la cápsula articular posterior
4. Desplazar el transductor hacia el nivel de los cóndilos femorales (1-3 cm proximal a la línea articular)
5. Aguja 22G × 80-100 mm desde medial, abordaje in-plane, dirigida entre la arteria y la cápsula
6. Confirmar posición con 2 mL de solución salina — dispersión en el espacio IPACK
7. Depositar 20-30 mL de ropivacaína 0.2%, visualizando la separación de la arteria respecto a la cápsula

Abordaje lateral

Útil cuando el acceso medial es difícil. El transductor se coloca longitudinalmente sobre el fémur distal lateral y la aguja se introduce desde lateral. Este abordaje requiere mayor destreza técnica pero evita las venas poplíteas mediales.

Volumen y distribución

Con 20 mL, la distribución suele extenderse 3-5 cm en el espacio IPACK. Volúmenes de 25-30 mL aseguran cobertura desde 3 cm proximal hasta la línea articular. Visualizar en tiempo real que el anestésico separa la arteria de la cápsula es el signo de inyección correcta.

Evidencia Clínica del IPACK en Artroplastia de Rodilla

El IPACK ha sido evaluado en múltiples ensayos clínicos en los últimos años, con resultados consistentemente positivos:

IPACK vs. bloqueo ciático poplíteo para analgesia posterior

El bloqueo ciático poplíteo proporciona excelente cobertura posterior de la rodilla pero produce parálisis del tibial y peroneo — incompatible con la movilización precoz ERAS. El IPACK bloquea solo ramas articulares, preservando la función motora. Los estudios directos muestran analgesia equivalente en las primeras 12-18 horas sin las limitaciones motoras del ciático.

Canal aductor + IPACK: la combinación ERAS de rodilla

La combinación bloqueo del canal aductor (nervio safeno + ramas del cuádriceps, cara anterior/medial rodilla) + IPACK (cara posterior) cubre el 80-90% de la inervación articular de la rodilla sin debilidad cuadricipital. Esta combinación ha demostrado en múltiples RCTs:

• Reducción del EVA postoperatorio 2-3 puntos vs. opioides solos
• Reducción del consumo de opioides 40-60%
• Inicio de deambulación 4-8 horas antes vs. bloqueo femoral
• Menor tasa de caídas que con bloqueo femoral

Posición de la inyección: importancia del nivel

Los estudios de cadáver muestran que la inyección a nivel de los epicóndilos femorales (vs. línea articular) ofrece mayor cobertura del plexo nervioso posterior. La posición óptima es 1-3 cm proximal a la línea articular.

IPACK en el Protocolo ERAS para Artroplastia de Rodilla

Protocolo multimodal estándar para ATR

• Preoperatorio: Acetaminofén 1g + celecoxib 200mg + gabapentina 300mg + dexametasona 8mg
• Intraoperatorio: Canal aductor (bupivacaína 0.5%, 15-20 mL) + IPACK (ropivacaína 0.2%, 20 mL) + infiltración periarticular quirúrgica (ropivacaína + ketorolaco + adrenalina)
• Postoperatorio: AINES regulares, acetaminofén horario, opioides como rescate, crioterapia, inicio de fisioterapia a las 4-6 horas

Infiltración periarticular vs. IPACK

La infiltración periarticular (IPA) realizada por el cirujano durante el cierre ofrece cobertura posterior, pero su distribución es menos predecible que el IPACK guiado por US. En centros con alta experiencia, IPACK + IPA anterior ofrecen la mejor analgesia multimodal. En centros sin anestesiología regional especializada, la IPA sola puede ser suficiente.

Seguridad del IPACK: Complicaciones y Precauciones

Riesgo de lesión vascular

La arteria poplítea es el principal riesgo. Con guía ecográfica, la visualización directa de la aguja minimiza este riesgo. El Doppler color identifica la arteria y sus ramas antes de la punción. La incidencia de hematoma clínicamente significativo es <0.5% en series publicadas.

Inyección intraneural

El nervio tibial y peroneo común son visibles en el espacio poplíteo. La aguja debe dirigirse al espacio entre la arteria y la cápsula, no hacia los nervios. Si el nervio queda en la trayectoria, reposicionar la aguja lateralmente.

Debilidad motora — prácticamente ausente

Las ramas articulares bloqueadas por el IPACK son sensitivas puras o predominantemente sensitivas. La función del cuádriceps, tibial anterior y flexores plantares se preservan, permitiendo la movilización precoz. Este perfil de seguridad motora es la principal ventaja del IPACK sobre el bloqueo ciático.