Bloqueo Interescalénico Ecoguiado: Técnica Completa y Ecoanatomía
El bloqueo interescalénico ecoguiado es la técnica de referencia para la anestesia y analgesia en cirugía de hombro. Actúa sobre las raíces C5-C7 del plexo braquial en el espacio entre los músculos escaleno anterior y escaleno medio, proporcionando excelente cobertura del hombro, húmero proximal y cara lateral del brazo. La guía ecográfica permite visualizar las raíces en tiempo real, reducir el volumen de anestésico local y minimizar el riesgo de inyección intravascular o intratecal. Esta guía cubre la ecoanatomía, la técnica paso a paso, el manejo del bloqueo frénico y las complicaciones principales.
| Parámetro | Detalle |
|---|---|
| Nivel anatómico | Raíces C5-C7 (espacio interescalénico) |
| Indicación principal | Cirugía de hombro, húmero proximal, artroscopia |
| Volumen recomendado | 15-20 mL de ropivacaína 0,5% o bupivacaína 0,375% |
| Duración | 12-18 horas (single shot); indefinida con catéter |
| Bloqueo frénico | Casi universal (80-100%); clínicamente significativo ~1-2% |
| Riesgo neumotórax | <0,5% con guía ecográfica |
Indicaciones y contraindicaciones del bloqueo interescalénico
El bloqueo interescalénico está indicado como técnica anestésica o analgésica en toda cirugía que afecte el hombro, la articulación glenohumeral, el húmero proximal y la cara lateral del brazo hasta aproximadamente el codo. Las indicaciones más frecuentes incluyen la artroscopia de hombro, la artroplastia total de hombro, la reparación del manguito rotador, la fijación de fracturas de húmero proximal y la cirugía de la articulación acromioclavicular.
La contraindicación más importante y frecuente es la insuficiencia respiratoria contralateral, porque el bloqueo del nervio frénico ipsilateral es prácticamente universal con el abordaje interescalénico estándar. El nervio frénico se origina principalmente de C4, con contribución de C3 y C5, y discurre sobre la superficie anterior del músculo escaleno anterior, donde inevitablemente recibe parte del anestésico local inyectado en el espacio interescalénico. La consecuencia es la hemidiafragma parálisis ipsilateral, que en un paciente con reserva respiratoria normal es bien tolerada, pero en presencia de patología pulmonar contralateral puede producir insuficiencia respiratoria.
Ecoanatomía del espacio interescalénico: cómo identificar las raíces
La identificación ecográfica de las raíces del plexo braquial en el espacio interescalénico requiere una orientación sistemática. El paciente se posiciona en decúbito supino con la cabeza girada contralateralmente 30-45 grados. Se coloca la sonda lineal (12-15 MHz) en orientación transversal al cuello, a nivel del cartílago cricoides aproximadamente.
Las raíces aparecen como estructuras hipoecoicas redondeadas u ovaladas, dispuestas de manera apilada vertical u oblicuamente entre los vientres musculares del escaleno anterior (medial) y el escaleno medio (lateral). El escaleno anterior se identifica como una estructura muscular hipoecoica con estriación longitudinal, en cuya superficie anterior discurre el nervio frénico como una pequeña estructura lineal. La arteria carótida y la vena yugular interna son visibles en el campo medial.
Un punto de orientación útil es identificar primero la arteria carótida (estructura pulsátil anecogénica) y desplazar lateralmente la sonda hasta encontrar el escaleno anterior, y de ahí continuar lateralmente hasta el espacio interescalénico. Otro método es comenzar en la fosa supraclavicular, identificar el plexo a nivel de los troncos y deslizar la sonda cranialmente siguiendo el plexo hasta el nivel de las raíces.
La regla del semáforo: arteria carótida (rojo) → escaleno anterior (amarillo) → raíces (verde). Identifica en orden de medial a lateral.
Técnica del bloqueo interescalénico ecoguiado: paso a paso
Bloqueo frénico en el interescalénico: incidencia, impacto y estrategias de reducción
El bloqueo del nervio frénico ipsilateral ocurre en el 80-100% de los bloqueos interescalénicos estándar debido a la proximidad anatómica del frénico (que discurre sobre la superficie del escaleno anterior) con el lugar de inyección. La consecuencia es la paresia o parálisis del hemidiafragma ipsilateral, que reduce la capacidad ventilatoria en aproximadamente un 25% en posición supina. En pacientes sin patología respiratoria, esta reducción es bien tolerada y asintomática.
Sin embargo, en pacientes con EPOC moderada-severa, fibrosis pulmonar, parálisis del frénico contralateral o cualquier condición que comprometa la reserva respiratoria, este 25% de reducción puede ser la diferencia entre una respiración espontánea efectiva y la necesidad de ventilación mecánica en el postoperatorio. En estos casos es necesario considerar alternativas: el bloqueo supraclavicular de bajo volumen (5-10 mL), el bloqueo del nervio supraescapular combinado con bloqueo axilar del nervio axilar, o la anestesia general sin bloqueo regional.
Complicaciones del bloqueo interescalénico y cómo manejarlas
Las complicaciones graves del bloqueo interescalénico son raras con guía ecográfica, pero exigen conocimiento preciso de su diagnóstico y manejo. La más temida es la inyección intravascular, favorecida por la densidad vascular del cuello (arteria vertebral, arteria carótida, arteria cervical ascendente). La aspiración negativa no garantiza la ausencia de posición intravascular en vasos pequeños, por lo que la inyección debe ser siempre fraccionada con dosis test.
La inyección intratecal es una complicación catastrófica pero prevenible. El recorrido de las raíces desde los forámenes intervertebrales incluye una extensión de la duramadre (manguito dural) que puede estar presente hasta 2-3 cm fuera del foramen en algunos pacientes. Una aguja que avanza demasiado medialmente puede penetrar este manguito y producir anestesia espinal alta con parada respiratoria. La orientación estrictamente lateral a medial y la limitación de la profundidad de inserción son las medidas preventivas fundamentales.
El síndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, ptosis, enoftalmos) ocurre por bloqueo del ganglio estrellado cervical y no requiere tratamiento específico, desapareciendo con el bloqueo. Debe informarse al paciente previamente para evitar alarma. La disfonía transitoria por bloqueo del nervio laríngeo recurrente es igualmente transitoria y autolimitada.
Preguntas frecuentes — bloqueo interescalénico
¿El bloqueo frénico del interescalénico es siempre sintomático?
No. En pacientes sin patología respiratoria preexistente, la paresia del hemidiafragma ipsilateral que produce el bloqueo interescalénico es completamente asintomática. La reducción de la capacidad ventilatoria es de aproximadamente el 25%, perfectamente compensada por el hemidiafragma contralateral y los músculos accesorios de la respiración. Solo en pacientes con insuficiencia respiratoria previa, EPOC avanzada o parálisis frénica contralateral puede producir disnea clínicamente relevante.
¿Qué territorio NO cubre el bloqueo interescalénico?
El bloqueo interescalénico cubre C5, C6 y C7, pero frecuentemente deja sin bloquear C8 y T1, que forman el tronco inferior. Por tanto, la inervación del nervio cubital (4º y 5º dedos, borde cubital de la mano) puede quedar incompleta. Esto hace al interescalénico insuficiente para cirugías de mano y muñeca que requieren cobertura completa, siendo en esos casos preferible el bloqueo supraclavicular, infraclavicular o axilar.
¿Puede realizarse el bloqueo interescalénico en posición sentada (silla de playa)?
Sí, aunque la posición sentada conlleva riesgo de síncope vasovagal y reducción del retorno venoso que puede producir hipotensión severa. Muchos centros realizan el bloqueo en decúbito supino y posteriormente posicionan al paciente en silla de playa para la cirugía. Si el bloqueo se realiza en silla de playa, es esencial la monitorización continua hemodinámica y la disponibilidad inmediata de vasopresores.
¿Qué anestésico local y qué volumen son los más utilizados?
La ropivacaína 0,5% en volumen de 15-20 mL es la combinación más empleada actualmente por su perfil de seguridad frente a bupivacaína. Para procedimientos ambulatorios donde se desea una duración más corta, puede usarse mepivacaína 1,5% (6-8 horas) o lidocaína 1,5% con epinefrina (4-6 horas). El dexametasona (4-8 mg IV o perineural) prolonga la duración analgésica en 4-8 horas adicionales.
¿Cuándo está indicado el catéter interescalénico continuo?
El catéter interescalénico continuo está indicado en cirugías de hombro con dolor postoperatorio intenso esperado (artroplastia, reparación masiva de manguito rotador, fractura humeral proximal) y en pacientes que realizan rehabilitación postoperatoria activa. Permite infusión continua de ropivacaína 0,2% a 5-8 mL/h durante 24-72 horas, manteniendo analgesia sin bloqueo motor importante. La principal limitación es el riesgo de desplazamiento del catéter en una zona móvil.
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