Bloqueo Infraclavicular Ecoguiado: Fascículos, Técnica y Catéter Continuo
El bloqueo infraclavicular ecoguiado actúa sobre los fascículos lateral, posterior y medial del plexo braquial en el espacio comprendido entre la clavícula y el músculo pectoral menor. Es el abordaje de elección para cirugías de codo distal, antebrazo, muñeca y mano cuando se planifica analgesia postoperatoria con catéter continuo, por la estabilidad anatómica de la zona que minimiza el desplazamiento del catéter. No presenta riesgo de neumotórax y el bloqueo frénico es anecdótico con esta técnica.
| Parámetro | Detalle |
|---|---|
| Nivel anatómico | Fascículos lateral, posterior, medial |
| Indicación principal | Codo distal, antebrazo, muñeca, mano + catéter continuo |
| Volumen recomendado | 20-25 mL ropivacaína 0,5% (inyección única posterior) |
| Duración | 12-18 horas (single shot) |
| Riesgo neumotórax | Mínimo (<0,1%) |
| Bloqueo frénico | Infrecuente (<5%) |
Anatomía del espacio infraclavicular: los fascículos y la arteria axilar
El espacio infraclavicular comprende la región situada por debajo de la clavícula y por dentro del músculo pectoral menor, donde los fascículos del plexo braquial se disponen en una relación topográfica consistente alrededor de la arteria axilar. Esta relación es la base de la denominación de los fascículos: lateral (a las 9 horas si la arteria es el centro del reloj), posterior (a las 6 horas) y medial (a las 3 horas), siguiendo la convención anatómica con el paciente en decúbito supino y el brazo en abducción.
La arteria axilar se identifica fácilmente por su pulsatilidad y su posición medial respecto al coracoides. Las venas axilares (una o más) están presentes en el campo y pueden comprimirse con la sonda. El músculo pectoral mayor está superficial y el pectoral menor profundo antes de alcanzar los fascículos. La profundidad a la que se encuentran los fascículos varía entre 3 y 6 cm según el biotipo del paciente, lo que hace al infraclavicular más técnicamente exigente que el supraclavicular en pacientes obesos.
Regla del reloj infraclavicular: arteria axilar en el centro. Fascículo lateral a las 9h, posterior a las 6h, medial a las 3h. La inyección única posterior a las 6h distribuye el anestésico de forma circunferencial.
Técnica de inyección única posterior: el estándar del bloqueo infraclavicular
La técnica de inyección única posterior (single injection posterior o SIP) es el estándar actual del bloqueo infraclavicular ecoguiado. Consiste en depositar todo el volumen de anestésico local (20-25 mL) en el espacio posterior a la arteria axilar, a las 6 horas en el reloj, donde el fascículo posterior y las arterias colaterales circundantes crean un espacio de distribución que permite la difusión circumferencial del anestésico alrededor de los tres fascículos.
Catéter infraclavicular continuo: por qué es el abordaje preferido para analgesia prolongada
El espacio infraclavicular es el abordaje de elección para la colocación de catéter perineural continuo en el plexo braquial. La razón es anatómica: a diferencia del espacio interescalénico (zona de alta movilidad cervical) y supraclavicular (superficie plana y superficial), el espacio infraclavicular ofrece una «copa» natural formada por los músculos pectorales que estabiliza el catéter y reduce drásticamente el riesgo de desplazamiento o salida accidental con el movimiento del brazo.
Las indicaciones principales del catéter infraclavicular continuo incluyen la cirugía de reimplante digital, las reconstrucciones complejas de mano y antebrazo, el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) de extremidad superior y cualquier cirugía con dolor postoperatorio severo esperado durante más de 18 horas. La infusión estándar es ropivacaína 0,2% a 5-8 mL/h, con posibilidad de bolos de 5 mL cada 30 minutos controlados por el paciente (PCRA) para picos de dolor.
Bloqueo infraclavicular vs supraclavicular: criterios de elección
La elección entre el bloqueo supraclavicular e infraclavicular para cirugías de codo, antebrazo y mano depende principalmente de tres factores: necesidad de catéter continuo, biotipo del paciente y experiencia del equipo. Para procedimientos únicos sin catéter, el supraclavicular tiene la ventaja de ser más superficial, con imagen ecográfica más fácil y menor tiempo de realización. Para analgesia prolongada con catéter, el infraclavicular es claramente superior por la estabilidad mecánica ya descrita.
En pacientes obesos o con cuello muy corto donde el supraclavicular puede ser técnicamente difícil, el infraclavicular ofrece una zona anatómica más accesible en muchos casos. Sin embargo, en pacientes muy obesos con tórax voluminoso, la profundidad del espacio infraclavicular puede dificultar la visualización ecográfica y requerir transductores de baja frecuencia con menor resolución. En estos casos, el bloqueo axilar puede ser la opción más segura independientemente de la preferencia de abordaje.
Complicaciones del bloqueo infraclavicular: punción vascular y hematoma
La complicación más frecuente del bloqueo infraclavicular es la punción vascular de la arteria o venas axilares, con formación de hematoma en el espacio infraclavicular. La incidencia con guía ecográfica es inferior al 2%, pero el hematoma en este espacio puede producir compresión del plexo con neuropraxia y requiere seguimiento. En pacientes anticoagulados, el espacio infraclavicular es relativamente compresible mediante presión externa, pero la coagulación debe estar dentro de los márgenes de seguridad recomendados por las guías ASRA-ESRA antes del procedimiento.
La lesión nerviosa directa es la complicación más preocupante a largo plazo. Los factores de riesgo incluyen la inyección intraneural (reconocida por resistencia alta a la inyección y dolor durante ella), el volumen excesivo en un espacio cerrado y la presencia de neuropatía preexistente. La presión de apertura de la inyección (opening injection pressure) debe ser siempre baja: si se requiere presión excesiva para inyectar, debe sospecharse posición intraneural y reposicionar la aguja antes de continuar.
Preguntas frecuentes — bloqueo infraclavicular
¿Por qué el bloqueo infraclavicular es el mejor para catéter continuo?
La estabilidad anatómica del espacio infraclavicular es superior a la de los otros abordajes del plexo braquial. Los músculos pectorales forman una «copa» que aloja el catéter de forma natural, reduciendo el riesgo de desplazamiento con el movimiento del brazo. En comparación, el catéter interescalénico se desplaza con el movimiento cervical y el supraclavicular tiene menor superficie de anclaje. Las series publicadas muestran tasas de éxito del catéter infraclavicular superiores al 90% a las 48 horas.
¿Cuál es la profundidad habitual de la aguja en el bloqueo infraclavicular?
La profundidad varía entre 3 y 6 cm según el biotipo del paciente, siendo mayor en pacientes obesos y en mujeres con mayor desarrollo del músculo pectoral. En hombres delgados puede alcanzarse a 2-3 cm. Esta mayor profundidad respecto al supraclavicular es la principal razón por la que el infraclavicular requiere más experiencia ecográfica y agujas más largas (80-100 mm habitualmente).
¿Puede realizarse el infraclavicular en pacientes con marcapasos?
El marcapasos ipsilateral es una contraindicación relativa, no absoluta. En principio, la estimulación con neuroestimulador puede interferir con el marcapasos, pero con guía ecográfica pura (sin neuroestimulación) el bloqueo puede realizarse con seguridad. Se recomienda consultar con cardiología si el marcapasos es de alta sensibilidad o si existe dependencia absoluta del dispositivo.
¿Qué diferencia el fascículo posterior de los otros en la imagen ecográfica?
Los tres fascículos del plexo braquial tienen una imagen ecográfica similar (estructuras hipoecoicas nodulares con ecotextura fascicular), pero su posición alrededor de la arteria axilar los diferencia. El fascículo posterior (6 horas) es el más profundo y el más fácilmente visible cuando se coloca la sonda en posición parasagital infraclavicular. El fascículo lateral (9 horas) suele verse entre la arteria y la cara medial del coracoides, y el medial (3 horas) más cercano a las venas axilares.
¿Cuándo preferir el bloqueo axilar sobre el infraclavicular?
El bloqueo axilar es preferible cuando la profundidad del espacio infraclavicular es excesiva (pacientes muy obesos), cuando existe patología local infraclavicular (cicatrices, implantes), cuando no se dispone de aguja suficientemente larga o cuando el anestesiólogo tiene mayor experiencia con el abordaje axilar. El axilar también es preferible en niños por sus referencias anatómicas más superficiales y fáciles de visualizar.
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