Extremidad Inferior
Bloqueo Femoral Ecoguiado: Sonoanatomía en el Triángulo Femoral y Técnica de Fascia Iliaca
El bloqueo femoral fue durante décadas el estándar en anestesia para cirugía de rodilla. Hoy coexiste con el bloqueo del canal aductor (mayor preservación motora) y la técnica de fascia iliaca (mayor cobertura proximal). Conocer las tres opciones y sus indicaciones precisas es esencial para el anestesiólogo moderno. UltraDissection los enseña con correlación cadavérica en modelo Thiel para que la transición al paciente real sea inmediata.
| Técnica | Diana | Cobertura | Motor | Indicación ERAS |
|---|---|---|---|---|
| Femoral clásico | N. femoral (inguinal) | Cuádriceps + safeno | +++ | Cirugía fémur/cuádriceps |
| Canal aductor | N. safeno (distal) | Rodilla medial + safeno | +/- | ATR (estándar ERAS) |
| Fascia iliaca | Femoral + obturador + cut. lat. | Muslo anterior completo | ++ | Fractura cadera, ATC |
Anatomía del Triángulo Femoral: Clave para el Bloqueo
El triángulo femoral es el espacio anatómico delimitado por:
- Superior: Ligamento inguinal
- Medial: Músculo aductor largo
- Lateral: Músculo sartorio
- Piso: Iliopsoas (lateral) y pectíneo (medial)
- Techo: Fascia lata y fascia cribiforme
Dentro del triángulo, el contenido vasculonervioso se organiza de lateral a medial (mnemotécnica NAVY: Nervio, Arteria, Vena, Y — espacio linfático):
- N. femoral: lateral a la arteria
- A. femoral: central, pulsátil
- V. femoral: medial a la arteria, compresible
Error frecuente: El nervio femoral puede estar aplanado y ser difícil de identificar si se comprime con exceso de presión del transductor. Reducir la presión al mínimo necesario y usar gain aumentado para detectar la estructura hiperecoica lateral a la arteria.
Técnica del Bloqueo Femoral Clásico Ecoguiado
El bloqueo femoral clásico deposita el anestésico bajo la fascia iliaca, en inmediato contacto con el nervio femoral en el triángulo femoral.
1
Preparación: Paciente en decúbito supino. Transductor lineal 10-5 MHz en eje axial, 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal. Identificar la arteria femoral (pulsátil) y el nervio femoral (hiperecoico, lateral a la arteria).
2
Planos fasciales: Identificar la fascia iliaca (línea hiperecoica sobre el nervio) y la fascia lata (más superficial). El nervio está entre el iliopsoas y la fascia iliaca.
3
Punción: Aguja 22G 50-80 mm en plano (in-plane) lateral a medial. Objetivo: perforar la fascia iliaca y posicionar la punta lateral al nervio.
4
Inyección: 20 mL de ropivacaína 0.5%. El anestésico debe disecarse bajo la fascia iliaca, levantando el nervio («lift sign»). Si se observa expansión superficial a la fascia, la posición es incorrecta.
5
Catéter: Para analgesia continua, avanzar el catéter 3-5 cm bajo la fascia iliaca. Infusión: ropivacaína 0.2% a 8-12 mL/h.
Bloqueo de Fascia Iliaca por Ultrasonido: Abordaje Inguinal e Infra-inguinal
La técnica de fascia iliaca deposita un volumen mayor (30-40 mL) bajo esta fascia, buscando la difusión cefálica hacia el plexo lumbar para bloquear femoral, obturador y nervio cutáneo lateral simultáneamente.
Abordaje Inguinal (clásico)
Igual al femoral clásico pero con mayor volumen y punción más lateral, alejada del paquete femoral. Confirmar expansión lateral bajo la fascia iliaca en dirección a la espina ilíaca anterosuperior.
Abordaje Infra-inguinal (Hebbard)
Con el transductor 2-3 cm distal al ligamento inguinal, permite identificar los tres músculos (sartorio, ilíaco, iliopsoas) y la fascia iliaca profunda de manera más clara. Punción en plano con aguja 22G 80-100 mm.
Evidencia 2024: El bloqueo de fascia iliaca ecoguidado tiene una tasa de bloqueo del obturador del 65-70% con abordaje inguinal y 75-80% con abordaje infra-inguinal, superior al abordaje de referencia anatómica (40-50%). Esto lo hace preferible en fractura de cadera donde la cobertura del obturador reduce el dolor en rotación interna.
¿Bloqueo Femoral o Canal Aductor? Guía de Decisión Clínica
Esta es una de las preguntas más frecuentes en la práctica de anestesia regional para rodilla. La respuesta depende del contexto:
| Escenario clínico | Recomendación | Justificación |
|---|---|---|
| ATR en protocolo ERAS (ambulación día 0) | Canal aductor | Preserva cuádriceps, permite fisioterapia inmediata |
| ATR con dolor severo postoperatorio | Canal aductor + IPACK | Mayor cobertura sin paresia adicional |
| Fractura de fémur distal | Femoral clásico ± catéter | Paresia aceptable, mayor cobertura de fémur |
| Cirugía de LCA con injerto cuádriceps | Canal aductor | Evitar debilidad del músculo donante |
| Fractura de cadera/ATC | Fascia iliaca | Cobertura L2-L4 completa para posicionamiento |
| Reparación de cuádriceps | Femoral clásico | Analgesia directa del músculo afectado |
Complicaciones del Bloqueo Femoral y Pautas de Seguridad
El bloqueo femoral tiene un perfil de seguridad excelente. Las complicaciones más relevantes son:
- Paresia del cuádriceps (hasta 100%): Esperada y transitoria. Riesgo de caída en URPA. Protocolo obligatorio: baranda elevada, timbre al alcance, asistencia para levantarse.
- Punción vascular: La arteria femoral es el principal riesgo. Con ultrasonido, la incidencia de punción arterial accidental es <0.5%. Compresión directa 5-10 min si ocurre.
- Punción de la vena femoral: Más frecuente que la arterial por ser más medial y compresible. Aspirar antes de cada inyección.
- Lesión nerviosa: Infrecuente (<0.1%) con guía ecográfica. Factores de riesgo: diabetes, quimioterapia previa, inyección intrafascicular.
- Infección: Rara con técnica estéril. El catéter femoral tiene un riesgo de colonización mayor que el catéter de canal aductor por la proximidad inguinal.
Precaución en anticoagulados: El espacio femoral no es compresible con seguridad en pacientes bajo heparina de bajo peso molecular (HBPM). Respetar los tiempos de seguridad de la guía ASRA 2023: 12 h tras dosis profiláctica, 24 h tras dosis terapéutica antes de realizar el bloqueo.
Preguntas Frecuentes sobre el Bloqueo Femoral
¿El bloqueo femoral es suficiente para cirugía de rodilla?
Para analgesia postoperatoria de ATR, el femoral solo no es suficiente: cubre bien la cara anterior pero deja sin bloquear la posterior (inervada por el ciático). La combinación canal aductor + IPACK o femoral + ciático poplíteo proporciona cobertura completa y es el estándar actual para ATR en protocolos ERAS.
¿Cuál es la diferencia entre bloqueo femoral y bloqueo de fascia iliaca?
El bloqueo femoral clásico deposita el anestésico directamente junto al nervio femoral. El bloqueo de fascia iliaca usa mayor volumen (30-40 mL) con el objetivo de que el anestésico difunda bajo la fascia iliaca hacia proximal, bloqueando también el obturador y el nervio cutáneo lateral del muslo. La fascia iliaca tiene indicaciones específicas en fractura de cadera y ATC.
¿Se puede hacer bloqueo femoral en pacientes con prótesis de cadera ipsilateral?
Sí, no hay contraindicación. La prótesis puede distorsionar los planos fasciales en el triángulo femoral, pero el nervio femoral está por encima del nivel articular de la cadera. El ultrasonido permite identificar las estructuras a pesar de los artefactos metálicos superficiales.
¿Cuándo usar un catéter femoral continuo vs. dosis única?
El catéter continuo está indicado en: cirugía de rodilla con dolor severo postoperatorio esperado (revisiones de ATR, reconstrucción ligamentosa compleja), amputaciones de fémur distal o transfemoral, y pacientes con alto consumo de opioides previo. Para ATR primaria en ERAS, la dosis única de canal aductor + IPACK suele ser suficiente y evita las complicaciones del catéter (infección, desplazamiento).
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