Abordajes Subglúteo y Poplíteo del Nervio Ciático Ecoguiado

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Anatomía del Nervio Ciático en Su Trayecto Distal

El nervio ciático (L4-S3) es en realidad dos nervios envueltos en una vaina común: el nervio tibial (medial) y el nervio peroneo común (lateral). Esta división tiene lugar en la fosa poplítea, pero puede ocurrir en cualquier punto entre el glúteo y la fosa poplítea:

Trayecto subglúteo

Después de emerger debajo del músculo piriforme, el nervio ciático discurre entre el glúteo mayor y los rotadores profundos de la cadera. En el pliegue glúteo, entra al compartimento posterior del muslo entre el bíceps femoral y los músculos aductores. A este nivel, el nervio ciático es aún una estructura única (antes de la división en tibial y peroneo), con diámetro de 10-15 mm.

División en la fosa poplítea

En la mayoría de las personas (80-90%), la división tibial/peroneo ocurre en la fosa poplítea, 7-12 cm proximal a la línea articular. El abordaje poplíteo a este nivel o proximal a él permite un bloqueo «pre-división» con una sola inyección.

Imagen ecográfica del ciático en la fosa poplítea

El nervio ciático o sus dos divisiones aparecen en la fosa poplítea como estructuras hiperecoicas con patrón fascicular (forma de «panal de abeja»), de 8-15 mm. La arteria poplítea es la referencia: el ciático está superficial y lateral a ella en la fosa. Proximal a la división, el ciático aparece como estructura única y grande; distal, como dos estructuras separadas.

Abordaje Poplíteo Lateral: Técnica en Paciente Supino

El abordaje lateral es especialmente útil cuando el paciente no puede ponerse en decúbito prono (fractura, obesidad, ventilación mecánica):

Técnica

1. Paciente en decúbito supino, pierna en ligera rotación interna o neutra
2. Transductor lineal en la cara lateral del muslo, 5-8 cm proximal al pliegue poplíteo
3. Identificar la fosa poplítea desde el lateral: biceps femoral (superficial) → nervio ciático (profundo al bíceps, lateral a los vasos poplíteos)
4. Desplazar el transductor proximal hasta localizar el nervio ciático antes de su división (imagen única y grande)
5. Aguja 22G × 100 mm, abordaje in-plane desde lateral, apuntando medialmente
6. Confirmar posición perineural con hidrodisección (2 mL suero salino)
7. Depositar 20-25 mL de bupivacaína 0.5% o ropivacaína 0.5%

Clave técnica del abordaje lateral

El nervio ciático está más profundo desde el acceso lateral (6-8 cm) que desde el acceso posterior (3-5 cm). Una aguja de 100 mm es necesaria en la mayoría de los pacientes. La orientación de la punta de la aguja es más difícil en este abordaje — asegurarse de que la aguja avanza bajo el bíceps femoral antes de llegar al nervio.

Abordaje Poplíteo Posterior: El Gold Standard para Tobillo y Pie

El abordaje posterior es más sencillo técnicamente por la mayor accesibilidad del nervio:

Técnica

1. Paciente en decúbito prono
2. Transductor lineal en la línea media de la fosa poplítea, orientación transversal
3. Identificar la arteria poplítea (estructura circular pulsátil) → el nervio ciático está superficial y lateral a la arteria
4. Desplazar el transductor proximal hasta el nivel de la bifurcación — localizar el tronco ciático único
5. Idealmente bloquear 6-8 cm proximal a la línea articular (nervio único, antes de la división)
6. Aguja 22G × 80 mm, abordaje in-plane desde lateral o caudal
7. Depositar 20-25 mL perineuralmente

Abordaje poplíteo posterior + safeno

Para cirugía del tobillo y pie que requiera cobertura de la cara medial (maléolo medial, hallux), añadir el bloqueo del nervio safeno. El safeno (rama terminal del femoral) se bloquea a nivel de la rodilla medial con 5-8 mL de anestésico, o en el canal aductor con el bloqueo del canal aductor estándar.

Abordaje Subglúteo del Nervio Ciático

El abordaje subglúteo permite bloquear el nervio ciático antes de que dé ramas al muslo posterior, siendo útil para cirugías que requieran cobertura del muslo posterior y la pierna/pie:

Anatomía relevante

En el pliegue glúteo, el nervio ciático está a 4-8 cm de profundidad, entre el bíceps femoral (lateral) y el semimembranoso/semitendinoso (medial), profundo al glúteo mayor.

Técnica

1. Paciente en decúbito lateral o prono
2. Transductor curvilíneo (baja frecuencia) o lineal según profundidad
3. Colocar el transductor transversalmente en el pliegue glúteo
4. Identificar el trocánter mayor lateralmente y el isquion medialmente como referencias óseas
5. El nervio ciático aparece como estructura oval hiperecoica de 10-15 mm entre los músculos isquiotibiales
6. Aguja 22G × 100 mm, abordaje in-plane
7. Depositar 20-30 mL perineuralmente

Aplicaciones del abordaje subglúteo

• Cirugía del muslo posterior (tumores, sarcomas, hamstring avulsions)
• Cirugía del fémur distal cuando se combina con bloqueo femoral
• Neuralgia ciática crónica (inyección diagnóstica o terapéutica)
• Cuando el abordaje poplíteo está contraindicado (infección local, fractura)

Anestesia Regional para Cirugía de Tobillo y Pie

El tobillo: inervación por 5 nervios

El tobillo y el pie están inervados por 5 nervios que deben bloquearse para anestesia completa:

• Tibial: Cara plantar del pie, talón
• Peroneo superficial: Dorso del pie (excepto primer espacio)
• Peroneo profundo: Primer espacio interdigital dorsal
• Safeno: Maléolo medial, cara medial del pie
• Sural: Maléolo lateral, cara lateral del pie

Estrategia: ciático poplíteo + safeno = cobertura casi completa

El nervio ciático antes de su división en la fosa poplítea contiene tibial + peroneo (superficial y profundo) + sural. El bloqueo pre-división con 20-25 mL bloquea los 4 nervios derivados del ciático. Añadiendo el safeno (5-8 mL), se obtiene cobertura del 95% del tobillo y pie.

Bloqueo del tobillo en 5 puntos

Para cirugía menor de pie o cuando el bloqueo ciático no está disponible, el «bloqueo del tobillo en 5 nervios» a nivel del tobillo (con US o técnica a ciegas) proporciona anestesia del pie. Este abordaje conserva la función motora proximal pero requiere 5 inyecciones separadas.