Bloqueo Axilar Ecoguiado: Anatomía, Técnica y Aplicaciones Clínicas

12 min de lectura · UltraDissection

Anatomía Sonoanatómica de la Axila

En la axila, los cuatro nervios terminales del plexo braquial rodean a la arteria axilar en posiciones relativamente constantes aunque con variabilidad individual:

• Nervio mediano (C6-T1): Superficial y medial a la arteria, imagen redondeada hipoecogénica con puntos brillantes (fascículos).
• Nervio cubital (C8-T1): Medial o póstero-medial a la arteria, frecuentemente el más profundo.
• Nervio radial (C5-T1): Posterior a la arteria, a menudo en contacto con el músculo tríceps o en el espacio entre coracobraquial y tríceps.
• Nervio musculocutáneo (C5-C7): Abandona tempranamente la vaina axilar; se localiza dentro del músculo coracobraquial (imagen fusiforme entre los vientres musculares).

La vena axilar es compresible y se colapsa con presión suave del transductor, lo que la diferencia fácilmente de la arteria. El uso del Doppler color confirma el flujo arterial y ayuda a evitar punciones vasculares.

Variantes anatómicas relevantes

El nervio radial puede ser difícil de visualizar si migra profundo al tríceps. En estos casos, rotar ligeramente el transductor en sentido posterolateral mejora su visualización. El musculocutáneo puede yacer dentro o lateral al coracobraquial; buscarlo siempre de forma independiente es esencial para un bloqueo completo.

Preparación, Equipamiento y Posicionamiento

Una preparación adecuada reduce el tiempo de procedimiento y mejora la calidad del bloqueo:

Materiales

• Transductor lineal de alta frecuencia (10-15 MHz)
• Aguja de bloqueo 22G × 50 mm (o 80 mm en pacientes obesos)
• Jeringa de 20 mL × 4 (o extensión con llave de tres vías)
• Anestésico local: lidocaína 1.5% o bupivacaína 0.375-0.5%
• Monitor de neuroestimulación (opcional, como confirmación)

Posición del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo en abducción de 90°, el codo flexionado y la mano apoyada detrás de la cabeza o sobre la frente. Esta posición tensa los músculos pectorales y abre el acceso a la axila. El operador se ubica lateral al paciente, ipsilateral al miembro a bloquear.

Orientación del transductor

El transductor se coloca en orientación transversal al eje del brazo en el pliegue axilar, con el marcador orientado hacia el operador (hacia cefálico). La arteria axilar aparece como estructura circular pulsátil. Deslizando el transductor en sentido proximal, los nervios se ven más juntos; en distal, se separan.

Técnica de Inyección Ecoguiada: Paso a Paso

El objetivo es depositar anestésico local perineuralmente en cada uno de los cuatro nervios diana:

Paso 1: Identificación de los nervios

Una vez visualizada la arteria axilar, identificar sistemáticamente: mediano (superficial/medial), cubital (profundo/medial), radial (posterior a la arteria). El musculocutáneo se busca desplazando el transductor ligeramente proximal hasta visualizar el coracobraquial.

Paso 2: Punción in-plane o out-of-plane

El abordaje in-plane (aguja visible en toda su trayectoria) es preferido para nervios superficiales. Para el radial y cubital, el abordaje out-of-plane puede ser más ergonómico. La elección depende de la experiencia del operador y la anatomía del paciente.

Paso 3: Inyección perineuronal

Aspirar antes de cada inyección. Depositar 4-6 mL de anestésico alrededor de cada nervio. La distribución en «dona» (anillo completo) confirma cobertura circunferencial óptima. Si el anestésico se dispersa lejos del nervio, reposicionar la aguja.

Paso 4: Bloqueo del musculocutáneo

Inyectar 5-7 mL dentro del vientre del músculo coracobraquial, apuntando hacia el nervio visible (habitualmente 2-3 cm proximal al pliegue axilar). Sin bloqueo musculocutáneo, la cara lateral del antebrazo quedará sin anestesiar.

Técnica de inyección única perivascular

Algunos operadores prefieren una gran inyección única (30-40 mL) posterior a la arteria axilar, confiando en la difusión dentro de la vaina. Los estudios muestran resultados inferiores vs. inyecciones múltiples individualizadas, por lo que se recomienda la técnica multi-inyección.

Indicaciones, Contraindicaciones y Aplicaciones Clínicas

Indicaciones ideales

• Cirugía de mano: Dupuytren, tenosinovitis, fracturas falanges y metacarpos
• Cirugía de muñeca: ligamentoplastia, artroscopia, TFCC, gangliones
• Cirugía de antebrazo distal: reducción de Colles, osteosíntesis radio-cúbito distal
• Amputaciones digitales y replantes
• Reparaciones nerviosas y tendinosas distales al codo

Contraindicaciones

• Infección local en sitio de punción
• Patología axilar previa (vaciamiento ganglionar, cicatrices extensas) — aumenta riesgo de fallo
• Coagulopatía grave (relativo; aportar presión post-punción)

Ventajas sobre abordajes proximales

El bloqueo axilar es el más seguro del plexo braquial: sin riesgo de neumotórax, parálisis frénica ni punción carotídea. Ideal para pacientes con EPOC severa, insuficiencia respiratoria o anticoagulación. La compresión directa tras la punción es sencilla y efectiva.

Errores Frecuentes, Perlas Clínicas y Solución de Problemas

Error 1: Olvidar el nervio musculocutáneo

Es el error más frecuente en bloqueos axilares. Produce anestesia incompleta de la cara lateral del antebrazo y fallo para cirugías que involucren esta zona. Solución: siempre bloquear el musculocutáneo de forma independiente dentro del coracobraquial.

Error 2: Inyección intravascular inadvertida

La axila contiene múltiples venas satélites. Siempre aspirar antes de inyectar y vigilar la distribución del anestésico en tiempo real. El Doppler color identifica vasos antes de la punción.

Error 3: Compresión de la arteria con el transductor

Una presión excesiva colapsa la arteria y dificulta la orientación. Mantener presión mínima del transductor y usar gel abundante.

Perla: Técnica de hidrodisección

Pequeños bolos de 1-2 mL de suero fisiológico (o glucosa 5%) permiten visualizar la punta de la aguja y confirmar la posición perineural antes de inyectar el anestésico definitivo, reduciendo el riesgo de inyección intraneural.

Perla: Bloqueo del nervio intercostobraquial

Para uso del manguito de isquemia en la axila, un pequeño habón subcutáneo de 5-8 mL en la cara medial del brazo bloquea el intercostobraquial (rama T2), aumentando la tolerancia al torniquete.

Formación con cadáver Thiel

El método Thiel preserva la consistencia tisular y el turgor normal de nervios y vasos. En el cadáver Thiel, la aguja produce la misma resistencia hidráulica que en el paciente vivo, lo que hace que la formación sea directamente transferible a la práctica clínica. Los cursos de UltraDissection incluyen disección anatómica seguida de práctica de bloqueo en el mismo espécimen.