Anestesia Regional para Cirugía de Cadera: Bloqueos, Protocolo ERAS y Selección
| Procedimiento | Técnica Regional Preferida | Alternativa | Objetivo |
|---|---|---|---|
| ATC abordaje anterior | Fascia iliaca SIFIB + ciático subglúteo | Espinal + SIFIB | Cobertura anterior + posterior |
| ATC abordaje posterior | SIFIB + ciático subglúteo | Espinal + SIFIB | Cobertura posterior y lateral |
| Artroscopia de cadera | SIFIB o fascia iliaca infrainguinal | Femoral selectivo | Analgesia sin debilidad motora |
| Fractura de cadera urgente | Fascia iliaca en urgencias | Femoral selectivo | Inicio analgesia inmediata |
Inervación de la Articulación Coxofemoral: Por Qué Es Compleja
La articulación de la cadera es inervada por múltiples nervios, lo que explica el dolor postoperatorio multidireccional y la necesidad de estrategias multimodales:
- Nervio femoral (L2-L4): Cápsula anterior y superomedial
- Nervio obturador (L2-L4), rama articular: Cápsula anteroinferior y medial
- Nervio glúteo superior (L4-S1): Cápsula superior y posterosuperior
- Nervio ciático (L4-S3), ramas articulares: Cápsula posterior e inferior
- Nervio femorocutáneo lateral (L2-L3): Piel de la cara lateral (incisión quirúrgica en abordaje anterior)
- Nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3): Piel del pliegue glúteo (incisión posterior)
Para cobertura completa de la articulación de la cadera, un bloqueo único raramente es suficiente. La combinación de 2-3 técnicas regionales o la infiltración periarticular quirúrgica son necesarias en la mayoría de los protocolos ERAS.
Protocolo ERAS para Artroplastia Total de Cadera
Premedicación
- Acetaminofén 1g VO + celecoxib 200mg VO
- Dexametasona 8-12 mg IV
- Gabapentina 300mg (en algunos protocolos)
- Ayuno: 2h líquidos claros, 6h sólidos
Anestesia
- Preferencia por anestesia espinal (menor sangrado, menor riesgo TEP)
- Bloqueo de la fascia iliaca (SIFIB) antes de la inducción anestésica
- Sedación mínima intraoperatoria con propofol TCI
Analgesia intraoperatoria adicional
- Infiltración periarticular por el cirujano: ropivacaína + ketorolaco + adrenalina, 100-150 mL
- Ketamina 0.5 mg/kg IV como adyuvante analgésico preincisión
Postoperatorio
- AINES horarios (ketorolaco IV → ibuprofeno VO)
- Acetaminofén 1g/6h
- Opioides solo como rescate (tramadol o morfina)
- Deambulación a las 4-6 horas con fisioterapia
- Alta a las 24-48 horas (o mismo día en centros especializados)
Impacto del Abordaje Quirúrgico en la Selección del Bloqueo Regional
Abordaje anterior directo (DAA)
El abordaje anterior de Hueter-Heuter-Smith es el más utilizado en cirugía ambulatoria de cadera. Implica incisión sobre el tensor de la fascia lata y el recto femoral — zona inervada por el nervio femorocutáneo lateral y el femoral. El SIFIB proporciona excelente cobertura de esta área.
Abordaje posterolateral
Requiere sección de los rotadores cortos externos — zona inervada por el nervio ciático y el glúteo superior. El SIFIB solo no cubre esta área. La combinación SIFIB + infiltración periarticular posterior o SIFIB + ciático subglúteo es más adecuada para el abordaje posterior.
Abordaje directo lateral (Hardinge)
Sección del glúteo medio y del tensor — inervados por el nervio glúteo superior. El SIFIB proporciona cobertura anterior; el dolor posterior puede requerir ciático subglúteo o infiltración periarticular lateral.
Anestesia Regional para Artroscopia de Cadera
La artroscopia de cadera es un procedimiento doloroso que requiere tracción prolongada sobre la articulación. El dolor postoperatorio puede ser severo en las primeras 24 horas:
Bloqueos recomendados para artroscopia
- Fascia iliaca infrainguinal o SIFIB: Cubre el nervio femoral (cápsula anterior) y el femorocutáneo lateral (dolor de la incisión portal anterior)
- Sin bloqueo del obturador para artroscopia: El riesgo de debilidad de los aductores puede interferir con la rehabilitación
Alternativa: bloqueo del nervio femoral selectivo
El bloqueo femoral con bajo volumen (10-15 mL) es suficiente para muchas artroscopias de cadera. Tiene la ventaja de menor volumen de anestésico y menor difusión a estructuras no deseadas.
Infiltración periarticular intraoperatoria
El cirujano puede inyectar 20-30 mL de ropivacaína 0.5% + ketorolaco en la cápsula articular y en los portales al final de la artroscopia. Esta técnica «rescata» el dolor posterior que el bloqueo anterior no cubre.
Complicaciones y Consideraciones Especiales en Cirugía de Cadera
Parálisis del cuádriceps y riesgo de caídas
El bloqueo femoral completo produce parálisis cuadricipital que aumenta el riesgo de caídas al inicio de la deambulación. En protocolos ERAS con movilización precoz, es preferible el SIFIB (difusión más distal, menor afectación cuadricipital) sobre el bloqueo femoral directo.
Luxación de prótesis y bloqueo motor
En ATC, el debilitamiento excesivo de los abductores de la cadera (glúteo medio, tensor) por difusión del bloqueo puede aumentar el riesgo de luxación durante los primeros movimientos. El fisioterapeuta debe evaluar la función motora antes de la movilización.
Hematoma inguinal
Los bloqueos en la región inguinal (femoral, fascia iliaca) tienen riesgo de hematoma en pacientes anticoagulados para profilaxis de TEP. La compresión manual tras el bloqueo (5-10 min) y la vigilancia del área inguinal son esenciales.
Fracturas periprotésicas y bloqueo nervioso
En caso de fractura periprotésica postoperatoria precoz, el dolor puede estar enmascarado por el bloqueo regional. Vigilar si el paciente refiere un dolor que «rompe» el bloqueo o dolor en un área no cubierta por el bloqueo.
Preguntas Frecuentes — Anestesia en Cirugía de Cadera
¿Es posible la cirugía de cadera ambulatoria con anestesia regional?
¿Qué técnica regional tiene evidencia más sólida para ATC?
¿Se puede hacer ATC con anestesia espinal sin bloqueo regional adicional?
¿El SIFIB puede causar parálisis del nervio cutáneo femoral lateral?
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