Anestesia Espinal en Obstetricia: Cesárea, Parto y Técnica Combinada

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Anestesia Espinal para Cesárea: Técnica y Farmacología

La anestesia espinal (intradural) para cesárea electiva o urgente es la técnica de elección en la mayoría de los centros internacionales:

Posición y espacio elegido

Habitualmente L3-L4 o L4-L5. La posición en sedestación facilita la identificación de la línea media en pacientes obesas. La posición en decúbito lateral es alternativa cuando la sedestación no es posible.

Dosis estándar para cesárea

• Bupivacaína hiperbárica 0.5%: 10-12.5 mg (2-2.5 mL)
• Fentanilo intratecal: 15-25 mcg (mejora la calidad del bloqueo y reduce la dosis de bupivacaína)
• Morfina intratecal: 100-150 mcg (analgesia postoperatoria de 18-24 horas)
• Combinación estándar: bupivacaína 10 mg + fentanilo 20 mcg + morfina 100 mcg

Nivel de bloqueo requerido

Para cesárea se necesita bloqueo sensorial hasta T4 (tetilla) para evitar el dolor visceral durante la exteriorización del útero. El nivel se monitoriza con algodón frío o pinchazo. Si el bloqueo es insuficiente (

Ultrasonido preprocedimiento en la paciente obstétrica

La identificación del nivel lumbar con ultrasonido es especialmente valiosa en la paciente obstétrica: la lordosis lumbar exagerada, el edema de tejidos blandos y los cambios posturales dificultan la palpación de los espacios interespinosos. El US identifica el nivel con mayor precisión (94% vs. 76% de la palpación).

Manejo de la Hipotensión Post-Anestesia Espinal en Obstetricia

La hipotensión es la complicación más frecuente de la anestesia espinal en la paciente obstétrica (incidencia del 60-80% sin profilaxis). El bloqueo simpático produce vasodilatación más la compresión aortocava por el útero gestante:

Prevención (profilaxis estándar)

• Vasopresores: La fenilefrina en infusión continua (25-50 mcg/min) es el vasopresor de primera línea por su perfil de seguridad fetal. La norepinefrina (5-10 mcg/min) tiene menor efecto bradicardizante y puede ser preferida cuando hay bradicardia basal.
• Cristaloides en co-carga: 500-1000 mL de Ringer Lactato justo antes y durante la espinal. La pre-carga sola es menos efectiva que la co-carga.
• Decúbito lateral izquierdo: La inclinación lateral izquierda de 15° reduce la compresión aortocava.

Tratamiento de la hipotensión establecida

• Fenilefrina 100-200 mcg IV en bolo si la PA cae >20% del basal
• Efedrina: preferir cuando hay bradicardia asociada (efecto β1 inotrópico)
• Atropina 0.5-1 mg IV si bradicardia con FC <50 lpm
• Aumentar la inclinación lateral izquierda y elevar las piernas

Analgesia Epidural del Parto: Técnica y Manejo

La analgesia epidural del parto es la técnica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto:

Técnica de inserción

1. Posición: sedestación o decúbito lateral. La sedestación facilita la identificación de la línea media.
2. Espacio L3-L4 o L4-L5, abordaje mediano o paramedio.
3. Identificación del espacio epidural con técnica de LOR a suero (preferida sobre aire por menor riesgo de inyección venosa no detectada y cefalea).
4. Catéter epidural: introducir 4-5 cm en el espacio epidural.
5. Dosis test: 3 mL de lidocaína 2% con adrenalina 1:200.000 — detección de colocación intravascular (taquicardia) o intradural (bloqueo espinal rápido).

Protocolo de analgesia del parto

• Dosis de carga: ropivacaína 0.1% + fentanilo 2 mcg/mL, 10-15 mL
• Mantenimiento: PCEA (Patient-Controlled Epidural Analgesia) — infusión basal 5 mL/h + bolos de 5 mL cada 20 min si necesita
• Objetivo: dolor EVA <3/10 manteniendo función motora para la fase expulsiva

Analgesia epidural vs. CSE para el parto

La CSE (espinal + epidural) produce alivio más rápido en los primeros 15-30 minutos (ventaja de la espinal), con la flexibilidad del catéter epidural para el resto del parto. Está especialmente indicada cuando la paciente llega en fase activa avanzada o con gran dolor.

Técnica Combinada Espinal-Epidural (CSE)

La técnica CSE combina las ventajas de la espinal (inicio rápido, bloqueo completo) con las del catéter epidural (extensión de la duración, titulación):

Técnica «needle-through-needle»

1. Insertar la aguja de Tuohy 16-18G en el espacio epidural (LOR)
2. Insertar la aguja espinal 25-27G a través del lumen de la Tuohy hasta perforar la duramadre (reflujo de LCR)
3. Inyectar la dosis espinal
4. Retirar la aguja espinal manteniendo la Tuohy en posición
5. Insertar el catéter epidural 4-5 cm en el espacio epidural

Aplicaciones de la CSE

• Cesárea electiva con alta probabilidad de cirugía prolongada (posibilidad de complementar con epidural)
• Analgesia del parto con fase activa avanzada (inicio rápido)
• Procedimientos con duración incierta (adhesiolisis, miomectomía)

Riesgo de migración del catéter al intradural

La agujereación de la duramadre por la espinal puede facilitar la migración del catéter epidural al espacio intradural en <0.5% de los casos. La dosis test del catéter es obligatoria antes de cada dosis epidural en la técnica CSE.

Cefalea Post-Punción Dural: Diagnóstico y Tratamiento

La cefalea post-punción dural (CPPD) es la complicación más frecuente de la epidural obstétrica (0.5-2% con agujas de Tuohy 17-18G). Se produce por la fuga de LCR a través del orificio dural:

Diagnóstico

Cefalea posicional (empeora en bipedestación, mejora en decúbito) de inicio 24-72h post-punción. Localización frontal-occipital bilateral. Puede acompañarse de dolor cervical, diplopia, acúfenos y fotofobia.

Tratamiento conservador (primeras 24-48h)

• Hidratación oral y IV
• Reposo relativo (el reposo absoluto no acelera la recuperación)
• AINES, paracetamol
• Cafeína oral: 300 mg/8h (produce vasoconstricción que reduce la sintomatología)

Blood patch epidural

Si la CPPD es severa o persiste >24-48h sin respuesta al tratamiento conservador, el parche hemático epidural (15-20 mL de sangre autóloga en el espacio epidural al nivel de la punción) es el tratamiento más efectivo. Tasa de éxito del 85-95% con el primer parche. La sangre forma un coágulo que sella el orificio dural.